第二十三条の三の三
高額療養費は、第一号から第六号までに掲げる金額を合算した金額（以下この項において「基準日組合員合算額」という。）、第七号から第十二号までに掲げる金額を合算した金額（以下この項において「基準日被扶養者合算額」という。）又は第十三号から第十八号までに掲げる金額を合算した金額（以下この項において「元被扶養者合算額」という。）のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に第一号に規定する基準日組合員に支給するものとし、その額は、基準日組合員合算額から高額療養費算定基準額を控除した金額（当該金額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（同号に掲げる金額を、基準日組合員合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た金額、基準日被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した金額（当該金額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（第七号に掲げる金額を、基準日被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た金額及び元被扶養者合算額から高額療養費算定基準額を控除した金額（当該金額が零を下回る場合には、零とする。）に高額療養費按分率（第十三号に掲げる金額を、元被扶養者合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た金額の合算額とする。ただし、当該基準日組合員が基準日（計算期間（毎年八月一日から翌年七月三十一日までの期間をいう。以下同じ。）の末日をいう。以下同じ。）において法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者である場合は、この限りでない。
- 一計算期間（基準日において当該組合の組合員である者（以下この条並びに第二十三条の三の六第一項、第二項、第五項及び第七項において「基準日組合員」という。）が当該組合の組合員であつた間に限る。）において、当該基準日組合員が当該組合の組合員（法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（七十歳に達する日の属する月の翌月以後の外来療養に限る。以下この条において同じ。）（法第六十一条第一項又は第二項の規定による給付に係る外来療養（以下この条において「継続給付に係る外来療養」という。）を含む。）に係る次に掲げる金額の合算額（前条第一項から第五項までの規定により高額療養費が支給される場合にあつては、当該基準日組合員に係る支給額を控除した金額とし、法第五十四条に規定する短期給付として次に掲げる金額に係る負担を軽減するための給付が行われる場合にあつては、当該基準日組合員に係る当該給付に相当する金額を控除した金額とする。）
- イ当該外来療養（特定給付対象療養を除く。）に係る前条第一項第一号イからヘまでに掲げる金額を合算した金額
- ロ当該外来療養（特定給付対象療養に限る。）について、当該外来療養を受けた者がなお負担すべき金額
- イ
- 二計算期間（基準日組合員が他の組合の組合員であつた間に限る。）において、当該基準日組合員が当該他の組合の組合員（法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る前号に規定する合算額
- 三計算期間（基準日組合員の被扶養者（基準日において当該組合の組合員の被扶養者である者に限る。以下この条並びに第二十三条の三の六第一項（同条第三項において準用する場合を含む。）、第三項及び第五項において「基準日被扶養者」という。）が当該組合の組合員であり、かつ、当該基準日組合員が当該基準日被扶養者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日組合員が当該組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 四計算期間（基準日被扶養者が他の組合の組合員であり、かつ、基準日組合員が当該基準日被扶養者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日組合員が当該他の組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 五計算期間（基準日組合員が保険者等の被保険者等であつた間に限る。）において、当該基準日組合員が当該保険者等の被保険者等（法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する金額として総務省令で定めるところにより算定した金額
- 六計算期間（基準日被扶養者が保険者等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の被保険者等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、基準日組合員が当該基準日被扶養者の被扶養者等であつた間に限る。）において、当該基準日組合員が当該保険者等の被保険者等の被扶養者等（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する金額として総務省令で定めるところにより算定した金額
- 七計算期間（基準日組合員が当該組合の組合員であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日組合員の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 八計算期間（基準日組合員が他の組合の組合員であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日組合員の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該他の組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 九計算期間（基準日被扶養者が当該組合の組合員であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該組合の組合員（法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 十計算期間（基準日被扶養者が他の組合の組合員であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該他の組合の組合員（法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 十一計算期間（基準日組合員が保険者等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の被保険者等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、基準日被扶養者が当該基準日組合員の被扶養者等であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該保険者等の被保険者等の被扶養者等（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する金額として総務省令で定めるところにより算定した金額
- 十二計算期間（基準日被扶養者が保険者等の被保険者等であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者が当該保険者等の被保険者等（法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する金額として総務省令で定めるところにより算定した金額
- 十三計算期間（基準日組合員が当該組合の組合員であり、かつ、当該基準日組合員の被扶養者であつた者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日組合員の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日組合員の被扶養者であつた者（基準日被扶養者を除く。）が当該組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 十四計算期間（基準日組合員が他の組合の組合員であり、かつ、当該基準日組合員の被扶養者であつた者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日組合員の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日組合員の被扶養者であつた者（基準日被扶養者を除く。）が当該他の組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 十五計算期間（基準日被扶養者が当該組合の組合員であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者であつた者（基準日組合員を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者であつた者（基準日組合員を除く。）が当該組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 十六計算期間（基準日被扶養者が他の組合の組合員であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者であつた者（基準日組合員を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者であつた者（基準日組合員を除く。）が当該他の組合の組合員の被扶養者（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養（継続給付に係る外来療養を含む。）に係る第一号に規定する合算額
- 十七計算期間（基準日組合員が保険者等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の被保険者等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、当該基準日組合員の被扶養者等であつた者（基準日被扶養者を除く。）が当該基準日組合員の被扶養者等であつた間に限る。）において、当該基準日組合員の被扶養者等であつた者（基準日被扶養者を除く。）が当該保険者等の被保険者等の被扶養者等（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する金額として総務省令で定めるところにより算定した金額
- 十八計算期間（基準日被扶養者が保険者等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の被保険者等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）であり、かつ、当該基準日被扶養者の被扶養者等であつた者（基準日組合員を除く。）が当該基準日被扶養者の被扶養者等であつた間に限る。）において、当該基準日被扶養者の被扶養者等であつた者（基準日組合員を除く。）が当該保険者等の被保険者等の被扶養者等（法第五十九条第二項第一号ニの規定が適用される者に相当する者である場合を除く。）として受けた外来療養について第一号に規定する合算額に相当する金額として総務省令で定めるところにより算定した金額
2前項の規定は、計算期間において当該組合の組合員であつた者（基準日被扶養者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、同項中「同号」とあるのは「第三号」と、「（第七号」とあるのは「（第九号」と、「（第十三号」とあるのは「（第十五号」と、同項ただし書中「第五十七条第二項第三号」とあるのは「第五十九条第二項第一号ニ」と読み替えるものとする。
3第一項の規定は、計算期間において当該組合の組合員であつた者（基準日において他の組合の組合員である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。
4第一項の規定は、計算期間において当該組合の組合員であつた者（基準日において他の組合の組合員の被扶養者である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、次の表の上欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句に読み替えるものとする。
5計算期間において当該組合の組合員であつた者（基準日において保険者等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の被保険者等（第九項に規定する国民健康保険の世帯主等であつて組合員又はその被扶養者である者及び後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者に限る。以下この項において「基準日被保険者等」という。）に対する高額療養費は、次の表の上欄に掲げる金額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、同表の中欄に掲げる金額（当該金額が零を下回る場合には、零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た金額の合算額とする。ただし、当該基準日被保険者等が基準日において法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合は、この限りでない。
6前項の規定は、計算期間において当該組合の組合員であつた者（基準日において保険者等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の被保険者等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）の被扶養者等である者に限る。）に対する高額療養費の支給について準用する。この場合において、同項ただし書中「第五十七条第二項第三号」とあるのは「第五十九条第二項第一号ニ」と、同項の表中「を基準日組合員と、基準日被扶養者等（」とあるのは「（基準日において保険者等（高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合を除く。）の被保険者等（後期高齢者医療の被保険者を除く。）である者をいう。以下この表において同じ。）を基準日組合員と、基準日被扶養者等（」と、「第一項第一号に」とあるのは「第一項第三号に」と、「第一項第七号に」とあるのは「第一項第九号に」と、「第一項第十三号に」とあるのは「第一項第十五号に」と読み替えるものとする。
7計算期間において当該組合の組合員であつた者（基準日において後期高齢者医療の被保険者である者に限る。以下この項において「基準日後期高齢者医療被保険者」という。）に対する高額療養費は、次の表の上欄に掲げる金額のいずれかが高額療養費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、同表の中欄に掲げる金額（当該金額が零を下回る場合には、零とする。）にそれぞれ同表の下欄に掲げる率を乗じて得た金額の合算額とする。ただし、当該基準日後期高齢者医療被保険者が基準日において法第五十七条第二項第三号の規定が適用される者に相当する者である場合は、この限りでない。
8第一項（第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。）、第五項（第六項において準用する場合を含む。）及び第六項において「保険者等」とは、国の組合、日本私立学校振興・共済事業団、健康保険（健康保険法第三条第二項に規定する日雇特例被保険者（第二十三条の三の七第五項において「日雇特例被保険者」という。）の保険を除く。）の保険者としての全国健康保険協会、健康保険組合、同法第百二十三条第一項の規定による保険者としての全国健康保険協会、船員保険法（昭和十四年法律第七十三号）の規定により医療に関する給付を行う全国健康保険協会、市町村（特別区を含む。）、国民健康保険組合又は高齢者の医療の確保に関する法律に基づく後期高齢者医療広域連合をいう。
9第一項（第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。）、第五項（第六項において準用する場合を含む。）及び第六項において「被保険者等」とは、国の組合の組合員、私学共済制度の加入者、健康保険の被保険者（日雇特例被保険者であつた者（健康保険法施行令第四十一条の二第九項に規定する日雇特例被保険者であつた者をいう。第二十三条の三の七第五項において同じ。）を含む。）、船員保険の被保険者、国民健康保険の被保険者の属する世帯の世帯主若しくは国民健康保険組合の組合員（以下「国民健康保険の世帯主等」という。）又は後期高齢者医療の被保険者をいう。
10第一項（第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。）、第五項（第六項において準用する場合を含む。）及び第六項において「被扶養者等」とは、国家公務員共済組合法（昭和三十三年法律第百二十八号）、私立学校教職員共済法（昭和二十八年法律第二百四十五号）、健康保険法若しくは船員保険法の規定による被扶養者又は国民健康保険の世帯主等と同一の世帯に属する当該国民健康保険の世帯主等以外の国民健康保険の被保険者をいう。