（高額療養費算定基準額）
第十一条の三の五
第十一条の三の三第一項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
- 一次号から第五号までに掲げる者以外の者八万百円と、第十一条の三の三第一項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、当該療養のあつた月以前の十二月以内に既に高額療養費（同条第一項から第四項までの規定によるものに限る。）が支給されている月数が三月以上ある場合（以下この条及び次条第一項において「高額療養費多数回該当の場合」という。）にあつては、四万四千四百円とする。
- 二療養のあつた月の標準報酬の月額が八十三万円以上の組合員又はその被扶養者二十五万二千六百円と、第十一条の三の三第一項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円とする。
- 三療養のあつた月の標準報酬の月額が五十三万円以上八十三万円未満の組合員又はその被扶養者十六万七千四百円と、第十一条の三の三第一項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円とする。
- 四療養のあつた月の標準報酬の月額が二十八万円未満の組合員又はその被扶養者（次号に掲げる者を除く。）五万七千六百円。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。
- 五市町村民税非課税者（療養のあつた月の属する年度（当該療養のあつた月が四月から七月までの場合にあつては、前年度）分の地方税法（昭和二十五年法律第二百二十六号）の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第三百二十八条の規定によつて課する所得割を除く。第十一条の三の六の三第一項第五号において同じ。）が課されない者（市町村（特別区を含む。同号において同じ。）の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし、当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）をいう。第三項第五号において同じ。）である組合員若しくはその被扶養者又は当該療養のあつた月において要保護者（生活保護法第六条第二項に規定する要保護者をいう。第三項において同じ。）である者であつて財務省令で定めるものに該当する組合員若しくはその被扶養者（第二号及び第三号に掲げる者を除く。）三万五千四百円。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万四千六百円とする。
2第十一条の三の三第二項の高額療養費算定基準額は、当該被扶養者に係る次の各号に掲げる組合員の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
- 一次号から第五号までに掲げる組合員以外の組合員四万五十円と、第十一条の三の三第二項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは、十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
- 二前項第二号に規定する組合員十二万六千三百円と、第十一条の三の三第二項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは、四十二万千円）から四十二万千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、七万五十円とする。
- 三前項第三号に規定する組合員八万三千七百円と、第十一条の三の三第二項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは、二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万六千五百円とする。
- 四前項第四号に規定する組合員二万八千八百円。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
- 五前項第五号に規定する組合員一万七千七百円。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、一万二千三百円とする。
3第十一条の三の三第三項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
- 一次号から第六号までに掲げる者以外の者五万七千六百円。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。
- 二法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者であつて療養のあつた月の標準報酬の月額が八十三万円以上の組合員又はその被扶養者二十五万二千六百円と、第十一条の三の三第三項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円とする。
- 三法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者であつて療養のあつた月の標準報酬の月額が五十三万円以上八十三万円未満の組合員又はその被扶養者十六万七千四百円と、第十一条の三の三第三項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円とする。
- 四法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者であつて療養のあつた月の標準報酬の月額が五十三万円未満の組合員又はその被扶養者八万百円と、第十一条の三の三第三項第一号及び第二号に掲げる金額を合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。
- 五市町村民税非課税者である組合員若しくはその被扶養者又は療養のあつた月において要保護者である者であつて財務省令で定めるものに該当する組合員若しくはその被扶養者（前三号又は次号に掲げる者を除く。）二万四千六百円
- 六健康保険法施行令第四十二条第三項第六号に掲げる者（同号に規定する厚生労働省令で定める者又はその被扶養者を除く。）に相当する者又は療養のあつた月において要保護者である者であつて財務省令で定めるものに該当する組合員若しくはその被扶養者（第二号から第四号までに掲げる者を除く。）一万五千円
4第十一条の三の三第四項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
- 一前項第一号に掲げる者二万八千八百円。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
- 二前項第二号に掲げる者十二万六千三百円と、第十一条の三の三第四項に規定する合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が四十二万千円に満たないときは、四十二万千円）から四十二万千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、七万五十円とする。
- 三前項第三号に掲げる者八万三千七百円と、第十一条の三の三第四項に規定する合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十七万九千円に満たないときは、二十七万九千円）から二十七万九千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万六千五百円とする。
- 四前項第四号に掲げる者四万五十円と、第十一条の三の三第四項に規定する合算した金額に係る療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が十三万三千五百円に満たないときは、十三万三千五百円）から十三万三千五百円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万二千二百円とする。
- 五前項第五号に掲げる者一万二千三百円
- 六前項第六号に掲げる者七千五百円
5第十一条の三の三第五項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める金額（同条第四項各号に掲げる療養（以下この条及び第十一条の三の六の二第一項第一号において「七十五歳到達時特例対象療養」という。）に係るものにあつては、当該各号に定める金額に二分の一を乗じて得た金額）とする。
- 一第三項第一号に掲げる者一万八千円
- 二第三項第五号又は第六号に掲げる者八千円
6第十一条の三の三第六項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
- 一次号又は第三号に掲げる場合以外の場合八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万五十円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る同条第六項に規定する特定給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十三万三千五百円。以下この号において同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額
- 二七十歳に達する日の属する月の翌月以後の前号の特定給付対象療養であつて、入院療養（法第五十四条第一項第五号に掲げる療養（当該療養と併せて行う同項第一号から第三号までに掲げる療養を含む。）をいう。次項及び第八項第二号において同じ。）である場合五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万八千八百円）
- 三七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第一号の特定給付対象療養であつて、外来療養である場合一万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、九千円）
7第十一条の三の三第七項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める金額とする。
- 一次号又は第三号に掲げる場合以外の場合次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める金額
- イ第一項第一号に掲げる者八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万五十円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十三万三千五百円。以下このイにおいて同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）のあつた月以前の十二月以内に既に高額療養費（当該特定疾病給付対象療養（入院療養に限る。）を受けた組合員又はその被扶養者がそれぞれ同一の病院又は診療所から受けた入院療養に係るものであつて、同条第七項の規定によるものに限る。）が支給されている月数が三月以上ある場合（以下この項において「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。）にあつては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万二千二百円）とする。
- ロ第一項第二号に掲げる者二十五万二千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十二万六千三百円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四十二万千円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、七万五十円）とする。
- ハ第一項第三号に掲げる者十六万七千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、八万三千七百円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二十七万九千円。以下このハにおいて同じ。）に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万六千五百円）とする。
- ニ第一項第四号に掲げる者五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万八千八百円）。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万二千二百円）とする。
- ホ第一項第五号に掲げる者三万五千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、一万七千七百円）。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、二万四千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、一万二千三百円）とする。
- イ
- 二七十歳に達する日の属する月の翌月以後の特定疾病給付対象療養であつて、入院療養である場合次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める金額
- イ第三項第一号に掲げる者五万七千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万八千八百円）。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万二千二百円）とする。
- ロ第三項第二号に掲げる者二十五万二千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十二万六千三百円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が八十四万二千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四十二万千円。以下このロにおいて同じ。）に満たないときは、八十四万二千円）から八十四万二千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、十四万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、七万五十円）とする。
- ハ第三項第三号に掲げる者十六万七千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、八万三千七百円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が五十五万八千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二十七万九千円。以下このハにおいて同じ。）に満たないときは、五十五万八千円）から五十五万八千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、九万三千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万六千五百円）とする。
- ニ第三項第四号に掲げる者八万百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、四万五十円）と、第十一条の三の三第一項第一号イからヘまでに掲げる金額に係る特定疾病給付対象療養につき財務省令で定めるところにより算定した当該特定疾病給付対象療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、十三万三千五百円。以下このニにおいて同じ。）に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した金額に百分の一を乗じて得た金額（その金額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨てた金額とし、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた金額とする。）との合算額。ただし、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、二万二千二百円）とする。
- ホ第三項第五号に掲げる者二万四千六百円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、一万二千三百円）
- ヘ第三項第六号に掲げる者一万五千円（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、七千五百円）
- イ
- 三七十歳に達する日の属する月の翌月以後の特定疾病給付対象療養であつて、外来療養である場合次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、それぞれイ又はロに定める金額（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、それぞれイ又はロに定める金額に二分の一を乗じて得た金額）
- イ第三項第一号に掲げる者一万八千円
- ロ第三項第五号又は第六号に掲げる者八千円
- イ
8第十一条の三の三第八項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める金額（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、当該各号に定める金額に二分の一を乗じて得た金額）とする。
- 一次号又は第三号に掲げる場合以外の場合三万五千四百円
- 二七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第十一条の三の三第八項に規定する療養であつて、入院療養である場合一万五千円
- 三七十歳に達する日の属する月の翌月以後の第十一条の三の三第八項に規定する療養であつて、外来療養である場合八千円
9第十一条の三の三第九項の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める金額（七十五歳到達時特例対象療養に係るものにあつては、当該各号に定める金額に二分の一を乗じて得た金額）とする。
- 一次号に掲げる者以外の者一万円
- 二第一項第二号又は第三号に掲げる者（七十歳に達する日の属する月の翌月以後に第十一条の三の三第九項に規定する療養を受けた者及び同項に規定する療養のうち健康保険法施行令第四十二条第九項第二号に規定する厚生労働大臣が定める疾病に係る療養を受けた者を除く。）二万円
10前条第一項（同条第二項から第四項までにおいて準用する場合を含む。）、第五項（同条第六項において準用する場合を含む。）及び第七項の高額療養費算定基準額は、それぞれ十四万四千円とする。