第五条の二
申請者（法第二十五条において準用する組合法第六十条の二第一項の規定により高額療養費（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする基準日加入者（施行令第六条において読み替えて準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項第一号に規定する基準日加入者をいう。以下同じ。）をいう。以下この条において同じ。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を事業団に提出しなければならない。
- 一申請者の氏名及び生年月日
- 二申請者の加入者等記号・番号又は個人番号
- 三学校法人等の名称及び所在地
- 四基準日被扶養者（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項第三号に規定する基準日被扶養者をいう。以下同じ。）の氏名及び生年月日
- 五計算期間（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項に規定する計算期間をいう。第五条の二の三を除き、以下同じ。）の始期及び終期
- 六申請者が計算期間における加入者であつた間に、高額療養費に係る外来療養（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項第一号に規定する外来療養をいう。以下同じ。）を受けた者の氏名及びその年月
- 七
- 八その他必要な事項
2前項の申請書を提出する場合には、次に掲げる書類を併せて提出しなければならない。ただし、第一号に掲げる証明書は、記載すべき金額が零である場合は、前項の申請書にその旨を記載して、提出を省略することができる。
- 一施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項第三号、第五号、第六号、第九号、第十一号、第十二号、第十五号、第十七号及び第十八号に掲げる金額に関する証明書（同項第三号、第九号又は第十五号に掲げる金額に関する証明書について、事業団が不要と認める場合における当該証明書を除く。）
- 二施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項に規定する基準日（以下「基準日」という。）における申請者の所得区分を証する書類
3事業団は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を、前項第一号の証明書を交付した者又は番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報（番号利用法第十九条第八号に規定する利用特定個人情報をいう。以下同じ。）を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。
- 一当該申請者に適用される施行令第六条において読み替えて準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項に規定する基準日加入者合算額、基準日被扶養者合算額及び元被扶養者合算額
- 二その他高額療養費の支給に必要な事項
4精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。次条第五項において同じ。）が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する加入者は、当該精算対象者に係る高額療養費の金額の算定の申請を行うことができる。この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、同項及び第二項の規定を適用する。
5前項の規定による申請があつた場合においては、第三項中「通知しなければならない」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。）に対する証明書を交付した者及び番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者以外の者に対する通知は省略することができる」と読み替えて、同項の規定を適用する。