（療養費、家族療養費及び月間の高額療養費の申請等）
第五条
加入者は、療養費、家族療養費及び高額療養費（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三の規定により支給される高額療養費に限る。第六項に規定する場合を除き、以下この条において同じ。）の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を事業団に提出しなければならない。
- 一
加入者の氏名及び生年月日
- 二
加入者等記号・番号又は個人番号
- 三
学校法人等の名称及び所在地
- 四
療養者の氏名及び生年月日
- 五
傷病名、発病又は負傷の原因及び診療開始年月日
- 六
医療機関又は薬局の名称及び所在地並びに医師又は薬剤師の氏名
- 七
療養期間
- 八
療養に要した費用及び請求金額
- 九
法第二十五条において準用する組合法第五十五条第一項に規定する電子資格確認等により加入者であることの確認を受けることができなかつた理由 - 十
その他必要な事項
2前項の請求書には、保険医療機関等又はその他の療養機関の作成した診療報酬領収済証明書又は療養費の請求に係る証拠書類を添えなければならない。
3前項の診療報酬領収済証明書の様式は、共済運営規則で定める。
4第二項の証拠書類が日本語で作成されていないものであるときは、当該証拠書類に日本語の翻訳文を添えなければならない。
5海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第二号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとするときは、第一項の請求書に次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一
旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
- 二
事業団が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書
6加入者は、療養の給付若しくは保険外併用療養費に係る高額療養費若しくは法第二十五条において準用する組合法第五十六条の二第三項及び第四項の規定の適用を受ける訪問看護療養費に係る高額療養費若しくは法第二十五条において準用する組合法第五十七条第四項から第六項までの規定の適用を受ける家族療養費に係る高額療養費若しくは法第二十五条において準用する組合法第五十七条の三第三項の規定において準用される組合法第五十六条の二第三項及び第四項の規定の適用を受ける家族訪問看護療養費に係る高額療養費の支給を受けようとするとき又は施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三第一項から第四項までの規定に基づき、同条第一項第一号イからヘまでに掲げる金額を合算した金額に基づき支給される高額療養費の支給を受けようとするときは、共済運営規則で定めるところにより請求を行うものとする。
7加入者は、施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三第一項第二号又は第十一条の三の五第一項第五号の規定を適用して算定される高額療養費の支給を受けようとするときは、施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の三第一項第二号に規定する費用として支払つた額に関する証拠書類又は施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の五第一項第五号若しくは第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当する者であることを証明する書類を、当該高額療養費の請求を行うときに提出しなければならない。
8第四条の二、第四条の四及び第四条の五（第四条の六において準用する場合を含む。）の規定は、被扶養者が保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養又は指定訪問看護を受ける場合について準用する。この場合において、第四条の二中「加入者」とあるのは「被扶養者」と、第四条の五第一項中「入院時食事療養費又は保険外併用療養費」とあるのは「家族療養費」と読み替えるものとする。
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同じ条番号の条文（附則など） 6 件
この省令の施行の際現に存する第三条の規定による改正前の私立学校教職員共済組合法施行規則様式第一号から様式第十号までの様式及び様式第二十八号の用紙は、当分の間、これを取り繕い使用することができる。
（改正前私学共済法による職域加算額のうち死亡を給付事由とするものの支給に係る請求等の改正前私学共済規則の適用）
改正前私学共済法による職域加算額のうち死亡を給付事由とするもの（以下「旧職域加算遺族給付」という。）の支給に係る請求、届出その他の行為に係る改正前私学共済規則の規定の適用については、改正前私学共済規則中「遺族共済年金」とあるのは「旧職域加算遺族給付」とするほか、次の表の上欄に掲げる改正前私学共済規則の規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の下欄に掲げる字句とする。
（旧職域加算障害給付の額の改定等に関する経過措置）
附則改正令附則第三条第三項の規定による被用者年金制度の一元化等を図るための厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成二十四年法律第六十三号。次条第一項において「一元化法」という。）附則第七十八条第三項に規定する給付のうち障害を給付事由とするもの（第三項において「旧職域加算障害給付」という。）の額の改定の請求は、私立学校教職員共済法施行規則等の一部を改正する省令（以下「改正省令」という。）附則第四条の規定により読み替えて適用する同条に規定する改正前私学共済規則第三十一条の四第一項各号に掲げる事項を記載した請求書を事業団に提出することによって行わなければならない。
2前項の請求書には、改正省令附則第四条の規定により読み替えて適用する同条に規定する改正前私学共済規則第三十一条の四第二項各号に掲げる書類を添えなければならない。
3第一項の請求を行う場合においては、同時に同項の旧職域加算障害給付と同一の給付事由による附則第三条第一項による障害厚生年金の改定請求をするときは、前二項の規定にかかわらず、第一項の請求書及び前項の書類の提出を省略することができる。
（なお効力を有する平成二十四年一元化法改正前私学共済法による退職共済年金又は障害共済年金の加給年金額支給停止事由の該当の届出）
受給権者は、施行日の属する月以降の月分の平成二十四年一元化法改正前私学共済法による退職共済年金又は障害共済年金について、経過措置政令附則第五条第六項において準用する経過措置政令附則第五条第一項第二号に該当するに至ったとき（当該受給権者の配偶者に対する老齢厚生年金が施行日の前日において厚生年金保険法附則第七条の四第一項（同法附則第十一条の五及び第十三条の六第三項において準用する場合を含む。以下この項において同じ。）の規定によりその全額につき支給を停止されている場合であって、施行日以後に同法附則第七条の四第一項の規定による支給停止が解除されたときを除く。）は、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を事業団に提出しなければならない。
- 一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
- 二
受給権者の個人番号又は基礎年金番号
- 三
退職共済年金又は障害共済年金の年金証書の記号番号
- 四
配偶者の氏名及び生年月日
- 五
老齢又は退職を支給事由とする給付の名称、老齢又は退職を支給事由とする給付に係る制度の名称及びその管掌機関、その支給を受けることができることとなった年月日並びにその年金証書の年金コード又は記号番号並びに配偶者の個人番号又は基礎年金番号
2受給権者は、施行日の属する月以降の月分の平成二十四年一元化法改正前私学共済法による退職共済年金又は障害共済年金について、経過措置政令附則第五条第六項において準用する経過措置政令附則第五条第一項第三号に該当するに至ったとき（当該受給権者の配偶者に対する老齢厚生年金が、障害厚生年金又は国民年金法による障害基礎年金（受給権者が同時に当該障害基礎年金と同一の支給事由に基づく障害厚生年金の受給権を有するものに限る。）の支給を受けることにより支給を停止されるに至ったときを除く。）は、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書を事業団に提出しなければならない。
- 一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
- 二
受給権者の個人番号又は基礎年金番号
- 三
退職共済年金又は障害共済年金の年金証書の記号番号
- 四
配偶者の氏名及び生年月日
- 五
配偶者が支給を受けることを選択した年金たる給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関並びにその支給を受けることとなった年月日並びにその年金証書の年金コード又は記号番号並びに配偶者の個人番号又は基礎年金番号
（継続被保険者に係る届出）
厚生年金保険法（昭和二十九年法律第百十五号）第二条の五第一項第四号に規定する第四号厚生年金被保険者期間に基づく年金制度の機能強化のための国民年金法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係政令の整備及び経過措置に関する政令（令和三年政令第二百二十九号）第五十五条第一項に規定する障害者・長期加入者の老齢厚生年金の受給権者（同項に規定する継続被保険者（以下この条において「継続被保険者」という。）に限る。）又は年金制度の機能強化のための国民年金法等の一部を改正する法律附則第一条第八号に掲げる規定の施行の日前において支給事由の生じた厚生年金保険法附則第十三条の四第三項の規定による老齢厚生年金の受給権者（継続被保険者であって、同法附則第十三条の五第一項に規定する繰上げ調整額が加算された老齢厚生年金（同法附則第八条の二第三項に規定する者であることにより当該繰上げ調整額が加算されているものを除く。）の受給権者に限る。）は、施行日以後速やかに、次に掲げる事項を記載した届書に、同令第五十五条第一項第一号に規定する者に該当することを証する書類を添えて、これを日本私立学校振興・共済事業団に提出しなければならない。
- 一
受給権者の氏名、生年月日及び住所
- 二
受給権者の行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号）第二条第五項に規定する個人番号又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）第十四条に規定する基礎年金番号
- 三
老齢厚生年金の年金証書の年金コード（年金の種別及びその区分を表す記号番号をいう。）
- 四
継続被保険者に該当する旨（厚生年金保険の被保険者の資格の取得事由を含む。）
この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式（改正前私学共済規則様式第二号から様式第四号までによる異動報告書及び改正前私学共済規則様式第八号の二による申請書に限る。）により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。
2この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。