第五条の二の二
申請者（法第二十五条において準用する組合法第六十条の二第一項の規定により高額療養費（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第二項及び第五項から第七項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者（施行令第六条において読み替えて準用する組合法施行令第十一条の三の四第二項及び第五項から第七項までに規定する加入者であつた者をいう。）をいう。以下この条において同じ。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を事業団に提出しなければならない。ただし、第三項第四号に掲げる金額が零である場合にあつては、この限りでない。
- 一申請者の氏名及び生年月日
- 二申請者の加入者等記号・番号又は個人番号
- 三学校法人等の名称及び所在地
- 四計算期間において申請者の被扶養者であつた者の氏名及び生年月日
- 五計算期間の始期及び終期
- 六基準日に加入する医療保険者の名称
- 七申請者が計算期間における加入者であつた間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月
- 八その他必要な事項
2前項の申請書を提出する場合には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を併せて提出しなければならない。
3事業団は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。ただし、前条第二項第一号に規定する場合又は第六項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。
- 一申請者の氏名及び生年月日
- 二申請者の加入者等記号・番号
- 三申請者が計算期間において加入者であつた期間
- 四施行令第六条において読み替えて準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項第三号、第九号若しくは第十五号に掲げる金額、計算期間（申請者が加入者であつた間に限る。）において、当該申請者が加入者（法第二十五条において準用する組合法第五十五条第二項第三号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額又は計算期間（申請者が加入者であり、かつ、当該申請者の被扶養者であつた者が当該申請者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該申請者の被扶養者であつた者が加入者の被扶養者（法第二十五条において準用する組合法第五十七条第二項第一号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の四第一項第一号に規定する合算額
- 五事業団の名称及び所在地
- 六その他必要な事項
4事業団は、第一項の規定による申請書の提出を受けた後、当該申請書に係る基準日の翌日から二年以内に同項第六号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請書に関する確認を行つたときは、当該申請書は提出されなかつたものとみなすことができる。
5事業団は、精算対象者に係る高額療養費の金額の算定に必要な第三項の証明書の交付申請を、加入者であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。
6第一項の申請書は、同項第六号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。この場合において、事業団は、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けたときは、当該医療保険者に対し、番号利用法第二十二条第一項の規定により第三項第二号から第六号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。