船員保険法施行規則 第百十五条 （障害年金又は障害手当金の支給の申請）

第百十五条

障害年金又は障害手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。

1. 一
   被保険者等記号・番号又は個人番号
2. 二
   被保険者の氏名、生年月日及び住所
3. 三
   障害の原因である疾病又は負傷（二以上の疾病又は負傷が障害の原因となっているときは、それぞれの疾病又は負傷とする。以下同じ。）の傷病名、当該疾病又は負傷の発生した年月日及び疾病又は負傷に係る初診日並びに当該疾病又は負傷が治っているときは、その旨及びその治った年月日
4. 四
   障害の原因である疾病又は負傷の発生した当時に使用されていた船舶所有者の氏名及び住所
5. 五
   障害の原因である疾病又は負傷の原因及び職務上の事由によるもの又は通勤によるものの別
6. 六
   労働者災害補償保険法の規定による障害補償給付又は障害給付（以下「障害補償給付等」という。）の請求を行っている労働基準監督署の名称及び所在地
7. 七
   障害の原因である疾病又は負傷が第三者の行為によって生じたものであるときは、その旨並びに当該第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
8. 八
   同一の事由により厚生年金保険の障害厚生年金等が支給される場合にあっては、年金の種類、支給額、年金が支給されることとなった年月日、個人番号又は基礎年金番号及びその年金証書の年金コード
9. 九
   次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項

   1. イ
      払渡しを受ける機関に金融機関を希望する者（ロ及びハに規定する者を除く。）払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号
   2. ロ
      払渡しを受ける機関に郵便貯金銀行（郵政民営化法（平成十七年法律第九十七号）第九十四条に規定する郵便貯金銀行をいう。以下同じ。）の営業所又は郵便局（簡易郵便局法（昭和二十四年法律第二百十三号）第二条に規定する郵便窓口業務を行う日本郵便株式会社の営業所であって郵便貯金銀行を所属銀行とする銀行代理業（銀行法（昭和五十六年法律第五十九号）第二条第十四項に規定する銀行代理業をいう。）の業務を行うものをいう。）（以下「郵便貯金銀行の営業所等」という。）を希望する者（預金口座への払込みを希望する者を除く。）払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地
   3. ハ
      公金受取口座への払込みを希望する者払渡しを受ける預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨

2前項の申請書には次に掲げる書類を添付しなければならない。

1. 一
   障害の状態の程度及び疾病又は負傷の経過に関する医師又は歯科医師の診断書
2. 二
   障害の原因である疾病又は負傷が職務上の事由又は通勤によるときは、その旨の船舶所有者の証明書
3. 三
   前項第九号イに掲げる者にあっては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
4. 四
   障害補償給付等の支給を受けている場合にあっては、当該障害補償給付等の支給額を証する書類

3前項第一号から第三号までの書類については、障害補償給付等の請求を行っている場合には、当該請求書及びその添付書類の写しをもって、前項に掲げる書類に代えることができる。

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