（旧職域加算障害給付の決定の請求）
旧職域加算障害給付（改正前地共済法による職域加算額のうち障害を給付事由とするものをいう。以下同じ。）について決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を組合に提出しなければならない。
- 一
請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号
- 二
退職年月日
- 三
給付事由の発生原因
- 四
初診日及び障害認定日
- 五
障害の原因である病気又は負傷が第三者の行為によつて生じたものであるとき又は公務若しくは通勤によつて生じたものであるときは、その旨
- 六
平成二十四年一元化法附則第六十一条の二第二項第二号に定める場合（退職年金及び公務障害年金を受けることができる場合を除く。）に該当するときは、その給付の名称、その支給を行う者の名称、その支給を受けることができることとなつた年月日及びその年金証書の記号番号
- 七
拘禁刑以上の刑に処せられたとき又は改正前地共済法第百十一条第一項（平成二十四年一元化法附則第六十条第五項の規定によりなおその効力を有するものとされた改正前の令第四十五条第二項の規定によりみなして適用する場合を含む。）に規定する懲戒処分若しくは退職手当支給制限等処分を受けたときは、その旨
- 八
次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項- イ
支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する者払渡金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
- ロ
イに掲げる者以外の者払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
- 九
その他必要な事項
2前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一
組合員期間等証明書
- 二
障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
- 三
請求者について地方公務員災害補償法の規定による傷病補償年金若しくは障害補償年金又はこれらに相当する補償を受けることができるときは、補償事由の発生した日、補償期間、障害補償の等級及び補償金額を記載した当該補償の実施機関の長による証明書
- 四
前項第四号の初診日を明らかにすることができる書類
- 五
預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
- 六
その他必要な書類
3第一項の請求書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金（当該旧職域加算障害給付と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）の裁定請求をするときは、前二項の規定にかかわらず、第一項の請求書に記載することとされた事項及び前項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該障害厚生年金の裁定請求書に記載し、又は添えたものについては、第一項の請求書に記載し、又は併せて提出することを要しないものとする。