第五条の十
法第二十五条において準用する組合法第六十条の三の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする基準日加入者（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を事業団に提出しなければならない。
- 一申請者の氏名及び生年月日
- 二申請者の加入者等記号・番号
- 三学校法人等の名称及び所在地
- 四基準日被扶養者の氏名及び生年月日
- 五計算期間の始期及び終期
- 六申請者が計算期間における加入者であつた間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月
- 七申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者及び介護保険者（介護保険法第三条の規定により介護保険を行う市町村及び特別区をいう。）の名称及びその加入期間
- 八その他必要な事項
2前項の申請書には、施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第三号及び第五号から第七号までに掲げる金額に関する証明書（事業団が同項第三号に掲げる金額に関する証明書を添付する必要がないと認める場合は、当該証明書を除く。）をそれぞれ添付しなければならない。ただし、記載すべき金額が零である場合にあつては、前項の申請書にその旨を記載して、当該金額に関する証明書の添付を省略することができる。
3申請者が、施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の六の三第一項第五号又は第二項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、当該申請者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。
4事業団は、第一項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を、第二項の証明書を交付した者又は番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。
- 一当該申請者に適用される施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の六の二第一項に規定する介護合算算定基準額及び介護合算一部負担金等世帯合算額
- 二当該申請者に適用される施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の六の二第二項に規定する七十歳以上介護合算算定基準額及び七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額
- 三
5精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する加入者は、当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の額の算定の申請を行うことができる。この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、同項から第三項までの規定を適用する。
6前項の規定による申請があつた場合においては、第四項中「通知しなければならない」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者（計算期間の途中で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。）に対する証明書を交付した者及び番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者以外の者に対する通知は省略することができる」と読み替えて、同項の規定を適用する。