第五条の十一
法第二十五条において準用する組合法第六十条の三の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする者（施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の六の二第三項、第五項及び第七項に規定する加入者であつた者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を事業団に提出しなければならない。ただし、次項第四号に掲げる金額が零である場合にあつては、この限りでない。
- 一申請者の氏名及び生年月日
- 二申請者の加入者等記号・番号
- 三学校法人等の名称及び所在地
- 四計算期間において申請者の被扶養者であつた者の氏名及び生年月日
- 五計算期間の始期及び終期
- 六基準日に加入する医療保険者の名称
- 七申請者が計算期間における加入者であつた間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月
- 八その他必要な事項
2事業団は、前項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。ただし、前条第二項本文に規定する場合又は第五項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。
- 一申請者の氏名及び生年月日
- 二申請者の加入者等記号・番号
- 三申請者が計算期間において加入者であつた期間
- 四施行令第六条において準用する組合法施行令第十一条の三の六の二第一項第三号に掲げる金額又は前号に掲げる加入者であつた期間に、当該申請者が受けた療養若しくはその被扶養者であつた者がその被扶養者であつた間に受けた療養に係る同項第一号に規定する合算額
- 五事業団の名称及び所在地
- 六その他必要な事項
3事業団は、第一項の規定による申請書の提出を受けた後、当該申請書に係る基準日の翌日から二年以内に同項第六号に掲げる医療保険者から高額介護合算療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請書に関する確認を行つたときは、当該申請書は提出されなかつたものとみなすことができる。
4事業団は、精算対象者（計算期間の途中で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額介護合算療養費等の額の算定に必要な第二項の証明書の交付の申請を、加入者であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。
5第一項の申請書は、同項第六号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。この場合において、事業団は、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けたときは、当該医療保険者に対し、番号利用法第二十二条第一項の規定により第二項第二号から第六号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。