（立替払賃金の請求）
第十七条
法第七条の請求をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を独立行政法人労働者健康安全機構に提出しなければならない。
- 一請求者の氏名及び住所
- 二事業主の氏名又は名称及び住所
- 三事業場の名称及び所在地
- 四第十二条第一号に規定する事業主の事業を退職した者にあつては、同号イからヘまでに掲げる事項
- 五
- 六令第四条の規定により算定した弁済を受けることができる額
- 七
2前項の請求書には、同項第四号に掲げる事項を証明する裁判所等の証明書若しくは第十五条の通知書又は同項第五号に掲げる事項を証明する同条の通知書を添付しなければならない。ただし、独立行政法人労働者健康安全機構が立替払賃金の支給に関する処分を行う上で必要がないと認める場合には、この限りでない。
3第一項に規定する者が、情報通信技術活用法第六条第一項の規定により、同項に規定する電子情報処理組織を使用して第一項の請求書を提出する場合には、当該請求書における請求者の氏名の記載については、厚生労働省の所管する法令に係る情報通信技術を活用した行政の推進等に関する法律施行規則第六条第一項各号に掲げる措置のほか、当該請求者の氏名を電磁的記録に記録することをもつて代えることができる。
4第一項の請求書について、社会保険労務士等が、情報通信技術活用法第六条第一項の規定により同項に規定する電子情報処理組織を使用して社会保険労務士法第二条第一項第一号の二の規定に基づき当該請求書の提出に関する手続を請求者に代わつて行う場合には、当該社会保険労務士等が当該手続を代行する契約を締結していることにつき証明することができる電磁的記録を送信しなければならない。
5第一項の請求書の提出は、第十二条第一号に規定する事業主の事業を退職した者にあつては同号イに規定する日の翌日から起算して二年以内に、同条第二号に掲げる者にあつては事業主について認定があつた日の翌日から起算して二年以内に行わなければならない。