（令第十四条の二十二の申出書の記載事項等）
第七十三条の五
令第十四条の二十二の申出書には、次に掲げる事項を記載しなければならない。
- 一氏名、生年月日及び住所
- 二次に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ次に定める事項
- イ法附則第九条の四の九第一項の申出をする場合同項各号のいずれかに該当する期間（同項第一号に該当する場合にあつては同号に該当する理由及び期間）
- ロ法附則第九条の四の十第一項の申出をする場合同項各号のいずれかに該当する期間（同項第一号に該当する場合にあつては同号に該当する理由及び期間）
- ハ法附則第九条の四の十一第一項の申出をする場合同項各号のいずれかに該当する期間（同項第一号に該当する場合にあつては同号に該当する理由及び期間）
- イ
- 三個人番号又は基礎年金番号
2前項の申出書を提出するときは、これに第七十三条の三第二項第一号及び第二号に掲げる書類を添えなければならない。
3第七十三条の三第三項の規定は、前二項の規定によつて第一項の申出書に記載すべき事項又は添付すべき書類について準用する。