労働者災害補償保険法施行規則 第十五条の二 （遺族補償年金の請求）

第十五条の二

遺族補償年金の支給を受けようとする者（次条第一項又は第十五条の四第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

1. 一
   死亡した労働者の氏名及び生年月日
2. 二
   請求人及び請求人以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所、死亡した労働者との関係及び前条に規定する障害の状態の有無並びに請求人の個人番号
3. 三
   事業の名称及び事業場の所在地
4. 四
   負傷又は発病及び死亡の年月日
5. 五
   災害の原因及び発生状況
6. 六
   平均賃金
7. 六の二
   死亡した労働者の負傷又は発病の日における厚生年金保険等の被保険者資格の有無
8. 七
   同一の事由により厚生年金保険法の規定による遺族厚生年金若しくは国民年金法の規定による遺族基礎年金（国民年金法等の一部を改正する法律附則第二十八条第一項の規定により支給する遺族基礎年金を除く。）若しくは寡婦年金又は旧船員保険法若しくは国民年金法等の一部を改正する法律第三条の規定による改正前の厚生年金保険法の規定による遺族年金若しくは国民年金法等の一部を改正する法律第一条の規定による改正前の国民年金法の規定による母子年金、準母子年金、遺児年金若しくは寡婦年金（以下「厚生年金保険の遺族厚生年金等」という。）が支給される場合にあつては、その年金の種類及び支給額並びにその年金が支給されることとなつた年月日
9. 八
   遺族補償年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

   1. イ
      当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
   2. ロ
      イに掲げる者以外の者当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳の記号番号又は当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する郵便貯金銀行の営業所若しくは郵便局の名称
10. 九
    死亡した労働者が複数事業労働者である場合は、その旨

2前項第四号から第六号の二までに掲げる事項（同項第四号に掲げる事項については死亡の年月日を除き、同項第六号の二に掲げる事項については厚生年金保険の被保険者の資格の有無に限り、死亡した複数事業労働者に係る非災害発生事業場の事業主にあつては、同項第六号及び第六号の二に掲げる事項に限る。）については、事業主の証明を受けなければならない。ただし、死亡した労働者が傷病補償年金を受けていた者であるときは、この限りでない。

3第一項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。ただし、厚生労働大臣が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

1. 一
   労働者の死亡に関して市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあつては、区長又は総合区長とする。以下同じ。）に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類
2. 二
   請求人及び第一項第二号の遺族と死亡した労働者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
3. 三
   請求人又は第一項第二号の遺族が死亡した労働者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
4. 四
   請求人及び第一項第二号の遺族（労働者の死亡の当時胎児であつた子を除く。）が死亡した労働者の収入によつて生計を維持していたことを証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
5. 五
   請求人及び第一項第二号の遺族のうち、前条に規定する障害の状態にあることにより遺族補償年金を受けることができる遺族である者については、その者が労働者の死亡の時から引き続きその障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
6. 六
   第一項第二号の遺族のうち、請求人と生計を同じくしている者については、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
7. 七
   前条に規定する障害の状態にある妻にあつては、労働者の死亡の時以後その障害の状態にあつたこと及びその障害の状態が生じ、又はその事情がなくなつた時を証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
8. 八
   第一項第七号に規定する場合に該当するときにあつては、当該厚生年金保険の遺族厚生年金等の支給額を証明することができる書類

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