（休業補償給付の請求）
第十三条
休業補償給付の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
- 一労働者の氏名、生年月日及び住所
- 二事業の名称及び事業場の所在地
- 三負傷又は発病の年月日
- 四災害の原因及びその発生状況
- 五平均賃金（労働基準法第十二条第一項及び第二項の期間中に業務外の事由による負傷又は疾病の療養のために休業した労働者にあつては、平均賃金に相当する額が当該休業した期間を同条第三項第一号に規定する期間とみなして算定することとした場合における平均賃金に相当する額に満たない場合には、その算定することとした場合における平均賃金に相当する額とし、複数事業労働者にあつては、請求に係る災害の原因が生じた期間において当該複数事業労働者が使用されていた事業ごとに算定して得た平均賃金に相当する額とする。以下同じ。）
- 六休業の期間、療養の期間、傷病名及び傷病の経過
- 六の二休業の期間中に業務上の負傷又は疾病による療養のため所定労働時間のうちその一部分についてのみ労働した日がある場合にあつては、その年月日及び当該労働に対して支払われる賃金の額
- 七負傷又は発病の日における国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）第五条の規定による改正前の船員保険法（次号及び第十五条の二第一項第七号において「旧船員保険法」という。）の規定による船員保険、厚生年金保険法（昭和二十九年法律第百十五号）の規定による厚生年金保険又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）の規定による国民年金の被保険者の資格（以下「厚生年金保険等の被保険者資格」という。）の有無
- 八
- 八の二労働者が複数事業労働者である場合は、その旨
- 九前各号に掲げるもののほか、休業補償給付の額の算定の基礎となる事項
2前項第三号から第七号まで及び第九号に掲げる事項（同項第六号に掲げる事項については休業の期間に、同項第七号に掲げる事項については厚生年金保険の被保険者の資格の有無に限り、複数事業労働者に係る非災害発生事業場の事業主にあつては、同項第五号から第七号まで及び第九号に掲げる事項に限る。）については事業主の証明を、同項第六号に掲げる事項中療養の期間、傷病名及び傷病の経過については診療担当者の証明を受けなければならない。
3第一項第八号に規定する場合に該当するときは、当該厚生年金保険の障害厚生年金等の支給額を証明することができる書類を、同項の請求書に添えなければならない。