（遺族年金の請求）
第十一条
共済組合法第四十六条の規定による遺族年金の決定を請求しようとする者は、別記様式第五号による遺族年金決定請求書を差し出さなければならない。
2前項の請求書には、左に掲げる書類を添えなければならない。但し、第一号に掲げる書類は、共済組合法第四十七条第二号又は第三号に該当する場合に限るものとし、第三号に掲げる書類は、同法同条第一号又は第三号に該当する場合に限るものとする。
- 一旧職員等の履歴書
- 二印鑑票
- 三退職年金証書又は廃疾年金証書当該証書を添えることができないときは、その事由の申立書
- 四旧職員等の死亡の事実及びその者と請求者との続柄を知ることができる戸籍の謄本又は除かれた戸籍の謄本（除かれた戸籍の謄本である場合又は請求者が旧職員等と戸籍を異にする場合は、請求者の戸籍の抄本をも添える。第十三条第二項第三号及び第十四条第二項において同じ。）
- 五医師の死亡診断書特別の事由により死亡診断書を添えることができないときは、その事由の申立書
3第一項の請求書には、請求者が左の各号に掲げる事由に該当するものであるときは、前項に規定する書類の外、当該各号に定める書類を添えなければならない。
- 一旧職員等の死亡の際届出をしていないがその者と事実上婚姻関係と同様の事情にあつたものであるときは、その事実を認めることができる公の機関が発行したその証明書
- 二配偶者（前号に規定する事実上婚姻関係と同様の事情にあつたものを含む。）以外の遺族であるときは、旧職員等の死亡当時主としてその収入によつて生計を維持していたことを認めることができる公の機関が発行したその証明書
- 三共済組合法第二十二条の規定に該当する遺族であるときは、当該事実を認めることができる公の機関が発行したその証明書
4第一項の場合において、その請求に係る年金を受けるべき同順位の遺族が二人以上あるときは、それらの者が協議してそのうちの一人を代表者に指定して請求するものとする。この場合においては、その請求書には、前二項に規定する書類の外、左に掲げる事項を記載し、且つ、すべての同順位の遺族が署名なつ印した書類を添えなければならない。
- 一すべての同順位の遺族の住所、氏名及び生年月日並びに旧職員等との続柄
- 二代表者の氏名
- 三当該年金の請求及び受給に関する権限をその代表者に委任する旨
5第六条の規定は、遺族年金の支給の請求について準用する。この場合において、同条第一項中「第三条」とあるのは「第十一条」と、「退職年金」とあるのは「遺族年金」と、同条第二項中「旧職員等の戸籍の抄本」とあるのは「請求者の戸籍の抄本（その者が共済組合法第二十二条の規定に該当するものであるときは、戸籍の抄本及び同法同条の規定に該当するものであることを認めることができる公の機関が発行したその証明書）」と、同条第三項中「第三条」とあるのは「第十一条」とそれぞれ読み替えるものとする。