（船員法による療養補償との調整の申請）
第六十四条
被保険者又は被保険者であった者が法第六十六条の規定により当該被保険者又は被保険者であった者が支払った一部負担金の額、法第六十一条第二項に規定する食事療養標準負担額、法第六十二条第二項に規定する生活療養標準負担額、法第六十三条第二項の規定により算定した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額、法第六十四条第二項の規定により控除された額又は法第六十五条第四項の規定により算定した費用の額から訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（この条において「一部負担金等」という。）の支払を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。
- 一被保険者等記号・番号又は個人番号
- 二被保険者の氏名及び生年月日
- 三療養を受けた病院、診療所、薬局又は指定訪問看護事業者の名称及び所在地
- 四療養の期間
- 五第三号の者に対して支払った一部負担金等の額
- 六当該被保険者又は被保険者であった者が療養費の支給、入院時食事療養費の支給、入院時生活療養費の支給、保険外併用療養費の支給、訪問看護療養費の支給又は高額療養費の支給を受けたときは、当該療養費、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費及び高額療養費の額
- 七次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
- イ払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
- ロイに掲げる者以外の者払渡しを受けようとする金融機関等の名称
- イ
2前項の申請書には、同項第五号及び第六号に掲げる額に関する証拠書類（協会が番号利用法第二十二条の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）並びに療養補償証明書を添付しなければならない。