（特別の事情に関する届出）
第五十四条の四
被保険者は、後期高齢者医療広域連合から求めがあった場合において、令第十二条の二に定める特別の事情があるときは、直ちに、次に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一被保険者番号
- 二氏名及び個人番号
- 三保険料を納付することができない理由
2被保険者は、第五十四条の二第四項に規定する書面の交付を受けている場合において、令第十二条の三に定める特別の事情（被保険者が滞納している保険料につきその額が著しく減少したことを除く。）があるときは、直ちに、前項各号に掲げる事項を記載した届書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
3後期高齢者医療広域連合は、必要に応じ、前二項の届書に、特別の事情があることを明らかにする書類を添付するよう求めることができる。