（指定自立支援医療機関の指定の申請）
第五十七条
法第五十九条第一項の規定に基づき指定自立支援医療機関の指定を受けようとする病院又は診療所の開設者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、当該病院又は診療所の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一病院又は診療所の名称及び所在地
- 二開設者の住所、氏名、生年月日及び職名又は名称
- 三保険医療機関（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関をいう。第五十九条において同じ。）である旨
- 四標ぼうしている診療科名（担当しようとする自立支援医療の種類に関係があるものに限る。）
- 五担当しようとする自立支援医療の種類
- 六指定自立支援医療を主として担当する医師又は歯科医師の氏名、生年月日、住所及び経歴
- 七指定自立支援医療（育成医療又は更生医療に限る。）を行うために必要な設備の概要
- 八診療所（育成医療又は更生医療を行うものに限る。）にあっては、患者を収容する施設の有無及び有するときはその収容定員
- 九法第五十九条第三項において準用する法第三十六条第三項各号（同項第一号から第三号まで及び第七号を除く。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
- 十その他必要な事項
2法第五十九条第一項の規定に基づき指定自立支援医療機関の指定を受けようとする薬局の開設者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、当該薬局の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一薬局の名称及び所在地
- 二開設者の住所、氏名、生年月日及び職名又は名称
- 三保険薬局（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険薬局をいう。第五十九条において同じ。）である旨
- 四調剤のために必要な設備及び施設の概要
- 五担当しようとする自立支援医療の種類
- 六誓約書
- 七その他必要な事項
3法第五十九条第一項の規定に基づき指定自立支援医療機関の指定を受けようとする指定訪問看護事業者等（令第三十六条第一号及び第二号に掲げる事業者をいう。以下同じ。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を、当該申請に係る訪問看護ステーション等（指定訪問看護事業者等が当該指定に係る訪問看護事業（健康保険法第八十八条第一項に規定する訪問看護事業をいう。）又は訪問看護（介護保険法第八条第四項に規定する訪問看護をいう。以下この条において同じ。）に係る居宅サービス事業（同条第一項に規定する居宅サービス事業をいう。）若しくは介護予防訪問看護（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護をいう。以下この条において同じ。）に係る介護予防サービス事業（同条第一項に規定する介護予防サービス事業をいう。）を行う事業所をいう。以下同じ。）の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一指定訪問看護事業者等の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
- 二当該申請に係る訪問看護ステーション等の名称及び所在地
- 三指定訪問看護事業者等である旨
- 四当該訪問看護ステーション等において指定訪問看護（健康保険法第八十八条第一項又は高齢者医療確保法第七十八条第一項に規定する指定訪問看護をいう。）又は訪問看護に係る指定居宅サービス（介護保険法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスをいう。）若しくは介護予防訪問看護に係る指定介護予防サービス（同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスをいう。）に従事する職員の定数
- 五担当しようとする自立支援医療の種類
- 六誓約書
- 七その他必要な事項