（特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の請求）
第五条
法第三条の特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金（以下「特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金」という。）及び法第七条の訴訟手当金（以下「訴訟手当金」という。）の支給を請求しようとする者（以下この条及び次条において「請求者」という。）は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）に提出しなければならない。
- 一請求者の氏名、住所及び電話番号その他の連絡先
- 二請求者（特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人を除く。）の性別及び生年月日
- 三請求者が特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の相続人の場合にあっては、当該特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者の氏名、性別及び生年月日
- 四法第五条に規定する判決確定日等（以下「判決確定日等」という。）
- 五確定判決等を得た裁判所名、裁判所の事件番号及び原告の番号（当該原告に番号が付されている場合に限る。）
- 六振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号
- 七請求年月日及び請求金額
- 八代理人によって請求するときは、当該代理人に委任した事項、当該代理人の氏名又は名称、住所又は所在地、電話番号その他の連絡先その他必要な事項
2前項の請求書には、次の各号に掲げる書類その他必要な書類を添えなければならない。
- 一前項の請求に係る法第四条に規定する確定判決等の判決書又は調書（第九条第二項及び第二十一条第二項第一号において「確定判決等の判決書等」という。）の正本又は謄本
- 二住民票の写しその他の前項第一号及び第二号に掲げる事項を証明することができる書類
3特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金及び訴訟手当金を受けることができる者が死亡した場合において、その死亡した者に支給すべき特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金及び訴訟手当金でまだその者に支給していなかったものを請求するときは、請求者は、前二項の書類に加え、次の各号に掲げる書類その他必要な書類を添えなければならない。
- 一特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金を受けることができた者で死亡したもの（次号において「給付金支給前死亡者」という。）の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
- 二請求者と給付金支給前死亡者との身分関係を証明することができる書類