（厚生年金保険の被保険者に係る適用証明書の交付申請）
第五条
合衆国協定第四条１の規定により、合衆国費用負担法令の適用の免除を受けようとする厚生年金保険の被保険者（厚生年金保険法（昭和二十九年法律第百十五号）第二条の五第一項第一号に規定する第一号厚生年金被保険者（以下「第一号厚生年金被保険者」という。）に限る。以下同じ。）を使用する適用事業所（同法第六条、第八条の二又は第八条の三に規定する適用事業所をいう。以下同じ。）の事業主であって、適用証明書（厚生年金保険の被保険者に係るものに限る。）の交付を受けようとするものは、次に掲げる事項を記載した申請書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
- 一当該申請に係る厚生年金保険の被保険者の氏名、性別、生年月日及び住所
- 二個人番号又は基礎年金番号
- 三当該適用事業所の記号及び当該申請に係る厚生年金保険の被保険者の整理番号
- 四就労の形態
- 五当該申請に係る日本国の領域内における就労の開始予定年月日及び終了予定年月日