（移送費の支給の申請）
第六十条
法第八十三条第一項の規定により移送費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一被保険者番号
- 二氏名及び個人番号
- 三傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
- 四移送経路、移送方法及び移送年月日
- 五付添いがあったときは、その付添人の氏名及び住所
- 六移送に要した費用の額
- 七疾病又は負傷の原因が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
2前項の申請書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び同項第六号に規定する移送に要した費用の額を証する書類を添付しなければならない。
- 一移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）
- 二移送経路、移送方法及び移送年月日
3前項の意見書には、これを証する当該医師又は歯科医師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。
4第四十七条第三項の規定は、第二項の意見書について準用する。