（療養費の支給の申請）
第四十七条
法第七十七条第一項の規定により療養費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一被保険者番号
- 二氏名又は個人番号
- 三傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日並びに傷病の経過
- 四診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地又は氏名及び住所
- 五診療又は調剤に従事した医師若しくは歯科医師又は薬剤師の氏名
- 六診療、薬剤の支給又は手当の内容及び期間並びにその診療、薬剤の支給又は手当が食事療養、生活療養、評価療養、患者申出療養又は選定療養を含むものであるときは、その旨
- 七療養に要した費用の額
- 八療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることができなかった理由
- 九疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
2前項の申請書には、同項第七号に掲げる費用の額を証する書類を添付しなければならない。
3前項の書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない。
4海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第二号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとするときは、第一項の申請書に次に掲げる書類を添付しなければならない。
- 一旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
- 二後期高齢者医療広域連合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた被保険者の同意書