第六十五条の九の二
高額障害福祉サービス等給付費の支給を受けようとする支給決定障害者等（令第四十六条第五項各号に掲げる要件のいずれにも該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を市町村に提出しなければならない。
- 一当該申請を行う支給決定障害者等の氏名、居住地、生年月日、個人番号、連絡先及び受給者証番号
- 二当該申請を行う支給決定障害者等に係る利用者負担世帯合算額（令第四十七条第一項に規定する利用者負担世帯合算額をいう。）
- 三当該申請を行う支給決定障害者等が同一の月に受けたサービスに係る令第四十七条第一項第一号及び第三号に掲げる額並びに当該購入等をした補装具に係る同項第二号に掲げる額を合算した額
- 四当該申請を行う支給決定障害者等と同一の世帯に属する当該支給決定障害者等以外の支給決定障害者等、補装具費支給対象障害者等（法第七十六条第一項に規定する補装具費支給対象障害者等をいう。）、通所給付決定保護者（児童福祉法第六条の二の二第八項に規定する通所給付決定保護者をいう。）又は入所給付決定保護者（同法第二十四条の三第六項に規定する入所給付決定保護者をいう。）であって、同一の月に障害福祉サービス若しくは児童福祉法第六条の二の二第一項に規定する障害児通所支援若しくは同法第二十四条の二第一項に規定する指定入所支援を受けた又は補装具の購入等をしたものの氏名、生年月日、個人番号及び受給者証番号、通所受給者証番号（児童福祉法施行規則（昭和二十三年厚生省令第十一号）第十八条の五第一項第一号に規定する通所受給者証番号をいう。）、入所受給者証番号（同令第二十五条の十一第三号に規定する入所受給者証番号をいう。）又は介護保険法による被保険者証の番号（介護保険法施行規則第二十五条第一項第四号に規定する被保険者証の番号をいう。第三項第一号において同じ。）
2前項の申請書には、同項第二号及び第三号に掲げる額を証する書類を添付しなければならない。ただし、市町村は、当該書類により証明すべき事実を公簿等によって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
3高額障害福祉サービス等給付費の支給を受けようとする支給決定障害者（令第四十六条第五項各号に掲げる要件のいずれにも該当する者に限る。）及び法第七十六条の二第一項第二号に掲げる障害者は、次に掲げる事項を記載した申請書を市町村に提出しなければならない。
- 一当該申請を行う障害者の氏名、居住地、生年月日、個人番号、連絡先、受給者証番号及び被保険者証の番号
- 二
4前項の申請書には、同項第二号に掲げる額を証する書類及び令第四十六条第五項各号（第四号を除く。）に掲げる要件に該当することを証する書類並びに申請者及び当該申請者と同一の世帯に属するその配偶者が障害福祉相当介護保険サービスのあった月の属する年度（障害福祉相当介護保険サービスのあった月が四月から六月までの場合にあっては、前年度）分の地方税法の規定による市町村民税を課されない者（市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし、当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）であること又は申請者及び当該申請者と同一の世帯に属するその配偶者が障害福祉相当介護保険サービスのあった月において被保護者若しくは要保護者であって次条に規定するものに該当することを証する書類を添付しなければならない。ただし、市町村は、当該書類により証明すべき事実を公簿等によって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。