介護保険法施行規則 第三十三条 （届書の記載事項等）

被保険者が令附則第二十一条第一項第三号に規定する収入の合計額が五百二十万円（当該被保険者が属する世帯に属する第一号被保険者が一人である場合にあっては、三百八十三万円）に満たないことを申し出る場合には、次に掲げる事項を記載した申請書を市町村に提出しなければならない。

1. 一
   氏名、生年月日及び個人番号
2. 二
   当該被保険者が属する世帯に属する全ての第一号被保険者について前条の規定により算定した収入の額
3. 三
   被保険者証の番号

この省令の施行の日から起算して二年六月を経過する日までの間は、第十一条の規定による改正後の介護保険法施行規則第十四条第三号中「療養病床」とあるのは、「療養病床若しくは医療法等の一部を改正する法律（平成十二年法律第百四十一号附則第二条第三項第五号に規定する経過的旧療養型病床群（その全部又は一部について専ら要介護者を入院させるものに限る。）」とする。