（入院患者の医療に係る費用負担の申請）
第二十条
法第三十七条に規定する申請は、次に掲げる事項を記載した申請書を提出して行うものとする。
- 一患者の住所、氏名、生年月日、性別及び個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号。以下「番号利用法」という。）第二条第五項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）
- 二申請者が患者の保護者の場合にあっては、当該保護者の住所、氏名（保護者が法人であるときは、当該法人の主たる事務所の所在地及び名称）及び個人番号並びに患者との関係
- 三患者が法第三十九条に規定する者に該当する場合にあっては、その旨
2前項の申請書には、次に掲げるものを添付しなければならない。ただし、第三号に掲げる書類については、都道府県知事は、当該書類により証明すべき事実を公簿等によって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
- 一
- 二法第四十四条の三第二項又は第五十条の二第二項の規定による協力を求められた場合にあっては、第二十三条の四第一項又は第二十六条の三第一項の規定による通知の写し
- 三当該患者並びにその配偶者及び民法（明治二十九年法律第八十九号）第八百七十七条第一項に定める扶養義務者の当該費用の負担能力を把握するために都道府県知事が必要と認める書類