健康保険法施行規則 第百九条の十 （高額介護合算療養費の支給の申請等）

第百九条の十

法第百十五条の二の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする基準日被保険者（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。

1. 一
   被保険者等記号・番号又は個人番号
2. 二
   計算期間の始期及び終期
3. 三
   申請者及び基準日被扶養者の氏名及び生年月日
4. 四
   申請者が計算期間における当該保険者の被保険者であった間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月
5. 五
   申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者及び介護保険者（介護保険法第三条の規定により介護保険を行う市町村及び特別区をいう。）の名称及びその加入期間
6. 六
   次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

   1. イ
      払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
   2. ロ
      イに掲げる者以外の者払渡しを受けようとする金融機関等の名称

2前項の申請書には、令第四十三条の二第一項第二号から第七号までに掲げる額に関する証明書（同項第三号に掲げる額に関する証明書について、保険者が不要と認める場合における当該証明書を除く。）をそれぞれ添付しなければならない。ただし、当該証明書に記載すべき額が零であって前項の申請書にその旨を記載した場合、又は保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができる場合は、添付を省略することができる。

3申請者が、令第四十三条の三第一項第五号又は第二項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、当該申請者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。ただし、保険者が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。

4第一項の規定による申請書の提出を受けた保険者は、次に掲げる事項を、第二項本文の証明書を交付した者又は当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。

1. 一
   当該申請者に適用される令第四十三条の二第一項に規定する介護合算算定基準額及び介護合算一部負担金等世帯合算額
2. 二
   当該申請者に適用される令第四十三条の二第二項に規定する七十歳以上介護合算算定基準額及び七十歳以上介護合算一部負担金等世帯合算額
3. 三
   その他高額介護合算療養費等（高齢者医療確保法第七条第一項に規定する医療保険各法（第百三十四条の三及び第百五十六条の二において「医療保険各法」という。）若しくは高齢者医療確保法の規定による高額介護合算療養費又は介護保険法の規定による高額医療合算介護サービス費若しくは高額医療合算介護予防サービス費をいう。次項及び次条第四項において同じ。）の支給に必要な事項

5精算対象者（計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する被保険者は、当該精算対象者に係る高額介護合算療養費等の額の算定の申請を行うことができる。この場合においては、当該申請を行う者を第一項の申請者とみなして、第一項から第三項までの規定を適用する。

6前項の申請があった場合においては、第四項中「通知しなければならない。」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者（計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。）に対する証明書を交付した者及び当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者以外のものに対する通知は省略することができる。」と読み替えて、同項の規定を適用する。

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