（指定医療機関の指定の申請）
第三十五条
法第十四条第一項の規定により指定医療機関の指定を受けようとする病院又は診療所の開設者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、当該病院又は診療所の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一病院又は診療所の名称及び所在地
- 二開設者の住所、氏名又は名称
- 三保険医療機関（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関をいう。以下同じ。）である旨
- 四標ぼうしている診療科名
- 五法第十四条第二項各号に該当しないことを誓約する旨
- 六役員の氏名及び職名
- 七その他必要な事項
2法第十四条第一項の規定により指定医療機関の指定を受けようとする薬局の開設者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、当該薬局の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一薬局の名称及び所在地
- 二開設者の住所、氏名又は名称
- 三保険薬局（健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険薬局をいう。以下同じ。）である旨
- 四法第十四条第二項各号に該当しないことを誓約する旨
- 五役員の氏名及び職名
- 六その他必要な事項
3法第十四条第一項の規定により指定医療機関の指定を受けようとする指定訪問看護事業者等（令第六条第一号及び第二号に掲げる事業者をいう。以下同じ。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を、当該申請に係る訪問看護ステーション等（指定訪問看護事業者等が当該指定に係る訪問看護事業（健康保険法第八十八条第一項に規定する訪問看護事業をいう。）又は訪問看護（介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第八条第四項に規定する訪問看護をいう。）に係る居宅サービス事業（同条第一項に規定する居宅サービス事業をいう。）若しくは介護予防訪問看護（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護をいう。）に係る介護予防サービス事業（同条第一項に規定する介護予防サービス事業をいう。）を行う事業所をいう。以下同じ。）の所在地の都道府県知事に提出しなければならない。
- 一指定訪問看護事業者等の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の住所及び氏名
- 二当該申請に係る訪問看護ステーション等の名称及び所在地
- 三指定訪問看護事業者等である旨
- 四法第十四条第二項各号に該当しないことを誓約する旨
- 五役員の氏名及び職名
- 六その他必要な事項