（年間の高額療養費の支給申請等）
第七十条の二
法第八十四条の規定により高額療養費（令第十四条の二第一項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする基準日被保険者（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一被保険者番号
- 二申請者の氏名及び個人番号
- 三計算期間の始期及び終期
- 四申請者が計算期間における当該後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者であった間に、高額療養費に係る外来療養を受けた年月
- 五基準日世帯被保険者が、計算期間において加入していた医療保険者（当該後期高齢者医療広域連合以外の後期高齢者医療広域連合及び法第七条第二項に規定する保険者をいう。以下同じ。）の名称及びその加入期間
2前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、第一号に掲げる証明書は、記載すべき額が零であって前項の申請書にその旨を記載した場合、又は後期高齢者医療広域連合が同項第五号に掲げる医療保険者から令第十四条の二第一項第二号から第四号までに掲げる額に関する情報の提供を受ける場合は、添付を省略することができ、保険者は、第二号に掲げる所得区分を証する書類は、当該所得区分を公簿等又はその写しによって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
- 一令第十四条の二第一項第二号から第四号までに掲げる額に関する証明書
- 二基準日における申請者の所得区分を証する書類
3第一項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、次に掲げる事項を、前項第一号の証明書を交付した者又は同項ただし書に規定する情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。
- 一当該申請者に適用される令第十四条の二第一項に規定する基準日被保険者合算額
- 二その他高額療養費の支給に必要な事項