（月間の高額療養費の支給の申請）
第七十条
法第八十四条の規定により高額療養費（令第十四条の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一被保険者番号
- 二個人番号
- 三令第十四条第一項、第二項又は第三項の規定による合算される額に係る療養が同条第一項第二号に規定する特定給付対象療養であるときは、その旨及び当該額
2前項第三号に掲げる額については、同項の申請書にその事実を証する書類を添付しなければならない。
3高額療養費に係る療養が、令第十四条第七項又は第十五条第一項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、被保険者は、第一項の申請書にその事実を証する書類を添付しなければならない。