（特別療養費の支給の申請）
第五十四条
法第八十二条第一項又は第二項本文の規定により特別療養費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一保険者番号及び被保険者番号
- 二氏名及び個人番号
- 三療養を取り扱った保険医療機関等又は訪問看護ステーションの名称及び所在地
- 四傷病名及び療養期間
- 五療養につき算定した費用の額
- 六疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
2前項の申請書には、同項第五号に規定する療養につき算定した費用の額を証する書類を添付しなければならない。