（支払の申請）
第十二条
被害回復分配金の支払を受けようとする者は、支払申請期間（第十条第二項の規定による通知があった場合においては、金融機関が定める相当の期間。以下同じ。）内に、主務省令で定めるところにより、次に掲げる事項を記載した申請書に第一号及び第二号に掲げる事項を疎明するに足りる資料を添付して、対象預金口座等に係る金融機関に申請をしなければならない。
- 一申請人が対象被害者又はその一般承継人であることの基礎となる事実
- 二対象犯罪行為により失われた財産の価額
- 三控除対象額（対象犯罪行為により失われた財産の価額に相当する損害について、そのてん補又は賠償がされた場合（当該対象犯罪行為により当該財産を失った対象被害者又はその一般承継人以外の者により当該てん補又は賠償がされた場合に限る。）における当該てん補額及び賠償額を合算した額をいう。以下同じ。）
- 四その他主務省令で定める事項
2前項の規定による申請をした対象被害者又はその一般承継人（以下この項において「対象被害者等」という。）について、当該申請に対する次条の規定による決定が行われるまでの間に一般承継があったときは、当該対象被害者等の一般承継人は、支払申請期間が経過した後であっても、当該一般承継があった日から六十日以内に限り、被害回復分配金の支払の申請をすることができる。この場合において、当該一般承継人は、主務省令で定めるところにより、前項に規定する申請書に同項第一号及び第二号に掲げる事項を疎明するに足りる資料を添付して、これを対象預金口座等に係る金融機関に提出しなければならない。
3前二項の規定による申請は、対象犯罪行為に係る第二条第三項に規定する振込みの依頼をした金融機関を経由して、行うことができる。