（医療費の請求）
第十二条
医療費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出しなければならない。
- 一被認定者（認定前にあっては、認定の申請をした者）の氏名、性別、生年月日及び住所
- 二被認定者が石綿健康被害医療手帳の交付を受けていたときは、その番号
- 三認定疾病（認定前にあっては、認定の申請に係る疾病。第十四条第一項第三号を除き、以下同じ。）の名称
- 四認定疾病に係る療養を開始した日
- 五当該医療費の支給の請求に係る疾病の名称及び医療の内容
- 六法第十二条第一項に規定する医療費の額
- 七法第十五条第一項の規定により医療費の支給を請求しようとする者にあっては、保険医療機関等以外の病院、診療所又は薬局その他の者から医療を受けた理由
- 八法第十五条第二項の規定により医療費の支給を請求しようとする者にあっては、石綿健康被害医療手帳を提示しなかった理由
2前項第四号から第六号までに掲げる事項については、医師その他の診療、薬剤の支給又は手当を行った者の証明を受けなければならない。ただし、移送に要した費用の額については、この限りでない。
3第一項第六号の額が移送に要した費用の額を含むものであるときは、当該費用の額を証明することができる書類を、同項の請求書に添えなければならない。