（法第十三条第一項に規定する方式によらない旨の申出）
第十一条
法第十一条の規定により診療報酬の請求及び支払に関し法第十三条第一項に規定する方式によらない旨を申し出ようとする者は、次に掲げる事項を記載した申出書を機構に提出しなければならない。
- 一病院、診療所、訪問看護ステーション（健康保険法施行規則（大正十五年内務省令第三十六号）第六十九条に規定する訪問看護ステーションをいう。）、介護保険法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者の当該指定に係る居宅サービス事業を行う事業所、同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者の当該指定に係る介護予防サービス事業を行う事業所又は薬局の名称及び所在地
- 二開設者の氏名又は名称及び住所又は所在地