厚生労働省関係石綿による健康被害の救済に関する法律施行規則 第六条 （特別遺族年金の請求）

第六条

特別遺族年金の支給を受けようとする者（次条第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。

1. 一
   死亡労働者等の氏名及び生年月日
2. 二
   請求人及び請求人以外の特別遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所、死亡労働者等との関係及び第三条に規定する障害の状態の有無並びに当該請求人の行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第二条第五項に規定する個人番号（以下「個人番号」という。）
3. 三
   事業の名称及び事業場の所在地
4. 四
   死亡の年月日
5. 五
   第三号の事業場において石綿にさらされる業務に従事した期間及びその内容
6. 六
   第三号の事業場以外の事業場における石綿にさらされる業務に係る従事歴がある場合にあっては、その従事した期間及びその内容
7. 七
   特別遺族年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項

   1. イ
      当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和三年法律第三十八号。以下「口座登録法」という。）第三条第一項、第四条第一項及び第五条第二項の規定による登録に係る預貯金口座（以下「公金受取口座」という。）を利用しようとする者当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
   2. ロ
      イに掲げる者以外の者当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳の記号番号又は当該特別遺族年金の払渡しを受けることを希望する郵便貯金銀行の営業所若しくは郵便局の名称

2前項第五号に掲げる事項については、労災保険適用事業主の証明を受けなければならない。

3第一項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。

1. 一
   死亡労働者等に関して市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあっては、区長又は総合区長とする。以下同じ。）に提出した死亡診断書、死体検案書又は検視調書に記載してある事項についての戸籍法（昭和二十二年法律第二百二十四号）第四十八条第二項の規定により発行される証明書（当該証明書を得ることができない正当な理由があるときはこれに代わる適当な書類）
2. 二
   請求人及び第一項第二号の遺族と死亡労働者等との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
3. 三
   請求人又は第一項第二号の遺族が死亡労働者等と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法（昭和四十二年法律第八十一号）第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報（同法第三十条の七第四項に規定する機構保存本人確認情報をいう。以下同じ。）の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
4. 四
   請求人及び第一項第二号の遺族（死亡労働者等の死亡の当時胎児であった子を除く。）が死亡労働者等の収入によって生計を維持していたことを証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
5. 五
   請求人及び第一項第二号の遺族のうち、第三条に規定する障害の状態にあることにより特別遺族年金を受けることができる遺族である者については、その者が死亡労働者等の死亡の時から引き続きその障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
6. 六
   第一項第二号の遺族のうち、請求人と生計を同じくしている者については、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）

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