第三十四条の十二
法第三十六条第一項の規定に基づき重度障害者等包括支援に係る指定障害福祉サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該申請に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。ただし、第四号に掲げる事項を記載した申請書又は書類（登記事項証明書を除く。）については、都道府県知事が、インターネットを利用して当該事項を閲覧することができる場合は、この限りでない。
- 一事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事務所を含む。）の名称及び所在地
- 二申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
- 三当該申請に係る事業の開始の予定年月日
- 四申請者の登記事項証明書又は条例等
- 五提供する障害福祉サービスの種類
- 六第三者に委託することにより提供する障害福祉サービスがあるときは、当該障害福祉サービスの種類並びに当該第三者の事業所の名称及び所在地
- 七事業所の平面図
- 七の二障害児対象重度障害者等包括支援事業（重度障害者等包括支援に係る障害福祉サービス事業のうち、障害児を対象として行われるものをいう。）を行う場合にあっては、利用者（障害児に限る。）の推定数
- 八事業所の管理者及びサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
- 九運営規程
- 十利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
- 十一当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
- 十二指定障害福祉サービス基準第百三十一条第三項の医療機関との協力体制の概要
- 十三誓約書
- 十四その他指定に関し必要と認める事項
2法第四十一条第一項の規定に基づき重度障害者等包括支援に係る指定障害福祉サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、前項各号（第三号及び第十三号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。ただし、前項第四号に掲げる事項を記載した申請書又は書類（登記事項証明書を除く。）については、都道府県知事が、インターネットを利用して当該事項を閲覧することができる場合は、この限りでない。
- 一現に受けている指定の有効期間満了日
- 二誓約書
3前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
4都道府県知事は、法第四十一条第四項において準用する法第三十六条第一項の規定に基づき重度障害者等包括支援に係る指定障害福祉サービス事業者の指定の更新に係る申請があったときは、当該申請に係る事業者から法第七十六条の三第一項の規定に基づく報告がされていることを確認するものとする。
5第一項本文及び第二項本文に規定する申請書は、こども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める様式によるものとする。