介護保険法施行規則 第三十六条

令附則第二十一条第一項又は第二項の規定による高額介護サービス費の支給を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を計算期間において当該被保険者に対し介護保険を行った市町村（基準日市町村を除く。以下この条において同じ。）に提出しなければならない。

1. 一
   当該被保険者の氏名、生年月日、住所及び個人番号並びに被保険者証の番号
2. 二
   当該計算期間（当該被保険者が当該市町村の行う介護保険の被保険者であった間に限る。）において、当該被保険者が受けた居宅サービス等に係る令第二十二条の二の二第二項第二号に掲げる額の合算額
3. 三
   当該被保険者の当該計算期間における当該市町村の行う介護保険の加入期間
4. 四
   基準日市町村の名称

2前項第二号に掲げる額については、同項の申請書に証拠書類を添付しなければならない。

3市町村は、第一項の申請があったときは、当該被保険者に対し、次に掲げる事項を記載した証明書を交付しなければならない。

1. 一
   第一項第一号（個人番号を除く。）及び第三号に掲げる事項
2. 二
   令附則第二十一条第二項第一号に掲げる額
3. 三
   その他必要な事項

4前項の規定により証明書を交付した市町村は、基準日市町村から当該申請に係る高額介護サービス費の支給額を通知されたときは、当該被保険者に当該支給額を通知するとともに、当該支給額を支給しなければならない。ただし、次に掲げる場合は、当該証明書に係る第一項の申請書は提出されなかったものとみなすことができる。

1. 一
   基準日市町村から通知された支給額が零である場合
2. 二
   当該市町村が、当該証明書に係る基準日の翌日から二年以内に基準日市町村から高額介護サービス費の支給に必要な事項の通知が行われず、かつ、申請者に対して当該申請に関する確認を行った場合

5市町村は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。）に係る令附則第二十一条第一項又は第二項に係る高額介護サービス費の支給のために必要な場合において、当該精算対象者の合算対象者（同条第三項に規定する合算対象者をいう。附則第四十一条第五項において同じ。）から申請があったときは、当該合算対象者に対し、第三項の証明書を交付するものとする。