（指定介護予防支援事業者に係る指定の申請）
第百四十条の三十二
法第百十五条の二十二第一項の規定により指定介護予防支援事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定の申請に係る事業所の所在地の市町村長（同項の規定に基づき指定を受けようとする介護予防支援事業を行う事業所の所在地の市町村以外の市町村（以下この項において「他の市町村」という。）の長から指定を受けようとする場合には、当該他の市町村の長。以下この節において同じ。）に提出しなければならない。
- 一事業所の名称及び所在地
- 二申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
- 三当該申請に係る事業の開始の予定年月日
- 四申請者の登記事項証明書又は条例等
- 五事業所の平面図
- 六事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
- 七当該申請に係る事業の開始時の利用者の推定数
- 八運営規程
- 九利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 十当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
- 十一関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容
- 十二法第百十五条の二十二第二項各号（令第三十五条の十四において読み替えられた法第七十条の二第四項において準用する場合を含む。）に該当しないことを誓約する書面（以下この節において「誓約書」という。）
- 十三介護支援専門員の氏名及びその登録番号
- 十四その他指定に関し必要と認める事項
2前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該指定を受けようとする者が法第百十五条の四十六第三項の規定に基づき地域包括支援センターの設置の届出をしている場合又は指定居宅介護支援事業者である場合において、既に当該市町村長に提出している前項各号に掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
3法第百十五条の三十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき指定介護予防支援事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十二号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない。
- 一現に受けている指定の有効期間満了日
- 二誓約書
4前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
5第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。