（新型インフルエンザ等感染症外出自粛対象者の医療に係る費用負担の申請）
第二十三条の九
法第四十四条の三の二第一項の申請は、次に掲げる事項を記載した申請書を提出して行うものとする。
- 一患者の住所、氏名、生年月日、性別及び個人番号
- 二申請者が患者の保護者の場合にあっては、当該保護者の住所、氏名（保護者が法人であるときは、当該法人の主たる事務所の所在地及び名称）及び個人番号並びに患者との関係
- 三患者が法第三十九条第一項に規定する者に該当する場合にあっては、その旨
2前項の申請書には、次に掲げるものを添付しなければならない。ただし、都道府県知事は、第二号に掲げる書類により証明すべき事実を公簿等によって確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
- 一第二十三条の四第一項の規定による通知の写し
- 二当該患者並びにその配偶者及び民法第八百七十七条第一項に定める扶養義務者の当該費用の負担能力を把握するために都道府県知事が必要と認める書類