（審査請求書）
第四条
審査請求書には次に掲げる事項を記載しなければならない。
- 一請求者の氏名、住所及び生年月日並びに請求者が現に職員である場合は、その官職及び勤務する官署又は事務所
- 二請求者の処分を受けた時に占めていた官職及び勤務していた官署又は事務所（給与法第十九条の六第一項（給与法第十九条の七第五項及び第二十三条第八項において準用する場合を含む。）の規定による一時差止処分を受けた者にあつては、離職した時における官職及び勤務官署）
- 三処分を行つた者の職及び氏名
- 四処分の内容及び時期
- 五処分説明書を受領した時期（処分説明書の交付を請求したが交付されなかつたときは、その経緯）
- 六処分に対する不服の理由
- 七口頭審理を請求するか又は審尋審理を請求するかの別及び口頭審理を請求する場合は、公開又は非公開の別
- 八審査請求の年月日
- 九法第九十条の二に規定する期間（以下「審査請求期間」という。）の経過後において審査請求をする場合には、第六条第二項に規定する正当な理由
2請求者が代理人によつて審査請求を行うときは、審査請求書に前項各号に掲げる事項のほか審査請求を行う代理人の氏名、住所及び官職又は職業を記載しなければならない。