第五条
遺族特別支給金は、業務上の事由、複数事業労働者の二以上の事業の業務を要因とする事由又は通勤により労働者が死亡した場合に、当該労働者の遺族に対し、その申請に基づいて支給する。
2遺族特別支給金の支給を受けることができる遺族は、労働者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者を含む。）、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹とし、これらの遺族の遺族特別支給金の支給を受けるべき順位は、遺族補償給付、複数事業労働者遺族給付又は遺族給付の例による。
3遺族特別支給金の額は、三百万円（当該遺族特別支給金の支給を受ける遺族が二人以上ある場合には、三百万円をその人数で除して得た額）とする。
4遺族特別支給金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
- 一死亡した労働者の氏名及び生年月日
- 二
- 三事業の名称及び事業場の所在地
- 四負傷又は発病及び死亡の年月日
- 五災害の原因又は要因及び発生状況
- 五の二労働者が複数事業労働者である場合は、その旨
- 六通勤による負傷又は疾病の場合にあつては、労災則第十八条の五第一項各号に掲げる事項
5業務上の死亡に関し遺族特別支給金の支給を申請する場合には前項第四号及び第五号に掲げる事項（死亡の年月日を除く。）について、通勤による死亡に関し遺族特別支給金の支給を申請する場合には同項第四号に掲げる事項（死亡の年月日を除く。）に掲げる事項及び同項第六号に規定する事項のうち労災則第十八条の五第一項第一号から第三号までに掲げる事項（同項第二号イ、ニ及びホに掲げる住居を離れた年月日時並びに同号ハに掲げる当該移動の起点たる就業の場所における就業終了の年月日時及び当該就業の場所を離れた年月日時を除く。）（同項第一号及び第三号に掲げる事項については、事業主（同項第二号イからホまでに掲げる場合の区分に応じ、それぞれ同号イからホまでに掲げる就業の場所に係る事業主をいう。）が知り得た場合に限る。）について、それぞれ事業主の証明を受けなければならない。ただし、死亡した労働者が、傷病補償年金、複数事業労働者傷病年金又は傷病年金を受けていた者であるときは、この限りでない。
6同一の事由により遺族補償給付、複数事業労働者遺族給付又は遺族給付の支給を受けることができない者が遺族特別支給金の支給を申請する場合には、次に掲げる書類その他の資料を第四項の申請書に添えなければならない。
- 一労働者の死亡に関して市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあつては、区長又は総合区長とする。以下この号において同じ。）に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類
- 二申請人と死亡した労働者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- 三申請人が死亡した労働者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
- 四申請人が死亡した労働者の収入によつて生計を維持していた者であるときは、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
- 五申請人が労働者の死亡の当時障害の状態にあつたことにより遺族特別支給金の支給を受ける者であるときは、その事実を証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
7同一の事由により遺族補償給付、複数事業労働者遺族給付又は遺族給付の支給を受けることができる者は、遺族特別支給金の支給の申請を、当該遺族補償給付、複数事業労働者遺族給付又は遺族給付の請求と同時に行わなければならない。
8遺族特別支給金の支給の申請は、労働者の死亡の日の翌日から起算して五年以内に行わなければならない。
9法第十条及び労災則第十五条の五の規定は、遺族特別支給金について準用する。この場合において、同条第一項中「受ける権利を有する者」とあるのは「受けることができる者」と、「請求」とあるのは「支給の申請」と読み替えるものとする。