公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第六条 （申請前死亡者に係る認定の申請）

第六条

法第六条の認定の申請をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、都道府県知事等に提出しなければならない。

1. 一
   認定の申請をしないで死亡した者（以下「申請前死亡者」という。）の氏名、性別、生年月日及び死亡年月日並びに死亡の当時有していた住所
2. 二
   申請前死亡者のかかつていた当該申請に係る疾病の名称
3. 三
   申請前死亡者の通勤、通学先等の名称及び所在地
4. 四
   申請前死亡者の死亡の当時の健康状態の概要
5. 五
   申請前死亡者が当該申請に係る疾病について受けていた療養の概要
6. 六
   法第六条の規定により読み替えて適用する法第四条第二項の認定の申請をしようとする者にあつては、申請前死亡者について第二種地域に係る大気の汚染又は水質の汚濁の影響により発病することとなつたいきさつ
7. 七
   申請者の氏名、生年月日及び住所並びに申請前死亡者との身分関係
8. 八
   申請者が申請前死亡者について葬祭を行う者であるときは、その旨

2前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。

1. 一
   申請前死亡者の戸籍の抄本又は住民票の写し
2. 二
   申請前死亡者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
3. 三
   申請前死亡者が法第二条第三項の規定により定められた疾病（以下「指定疾病」という。）にかかつていたことを明らかにすることができる医師の証明書
4. 四
   法第六条の規定により読み替えて適用する法第四条第一項の認定の申請をしようとする者にあつては、申請前死亡者が同項各号の一に該当することを証明することができる書類
5. 五
   申請者が法第三十条第一項に規定する遺族又は法第三十五条第一項各号に掲げる者であるときは、申請者と申請前死亡者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
6. 六
   申請者が申請前死亡者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類
7. 七
   申請者が申請前死亡者について葬祭を行う者であるときは、その旨を明らかにすることができる書類

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