（療養費）
第百二条
法第五十六条の規定により療養費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した療養費請求書を、同条に規定する医療機関若しくは薬局又はその他の療養機関が作成する第三号に掲げる事項を証明する証拠書類と併せて組合に提出しなければならない。
- 一組合員の氏名、生年月日及び住所並びに組合員等記号・番号又は個人番号
- 二療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることができなかつた理由
- 三傷病名及び療養に要した費用の額
- 四医療機関若しくは薬局又はその他の療養機関の名称及びその住所
- 五請求金額並びに次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項
- イ支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用しようとする者支給を受けようとする預金口座として公金受取口座を利用する旨
- ロイに掲げる者以外の者払渡金融機関の名称及び預金口座の口座番号
- イ
- 六その他必要な事項
2海外において受けた診療、薬剤の支給又は手当（第二号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとする者は、前項の療養費請求書を、次に掲げる書類と併せて組合に提出しなければならない。
- 一旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
- 二組合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書