（療養補償給付たる療養の給付の請求）
第十二条
療養補償給付たる療養の給付を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該療養の給付を受けようとする第十一条第一項の病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者（以下「指定病院等」という。）を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
- 一労働者の氏名、生年月日及び住所
- 二事業の名称及び事業場の所在地
- 三負傷又は発病の年月日
- 四災害の原因及び発生状況
- 五療養の給付を受けようとする指定病院等の名称及び所在地
- 六労働者が複数事業労働者（第五条に規定する労働者を含む。以下同じ。）である場合は、その旨
2前項第三号及び第四号に掲げる事項については、事業主（法第七条第一項第一号又は第二号に規定する負傷、疾病、障害又は死亡が発生した事業場以外の事業場（以下「非災害発生事業場」という。）の事業主を除く。次条第二項において同じ。）の証明を受けなければならない。
3療養補償給付たる療養の給付を受ける労働者は、当該療養の給付を受ける指定病院等を変更しようとするときは、次に掲げる事項を記載した届書を、新たに当該療養の給付を受けようとする指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
- 一労働者の氏名、生年月日及び住所
- 二事業の名称及び事業場の所在地
- 三負傷又は発病の年月日
- 四災害の原因及び発生状況
- 五療養の給付を受けていた指定病院等及び新たに療養の給付を受けようとする指定病院等の名称及び所在地
4第二項の規定は、前項第三号及び第四号に掲げる事項について準用する。