（遺族一時金の申請）
第百三十九条
法第百一条の規定による遺族一時金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を協会に提出しなければならない。
- 一申請者の氏名、生年月日及び住所
- 二死亡した被保険者又は被保険者であった者の氏名、生年月日、死亡の年月日及び被保険者等記号・番号
- 三死亡の原因である疾病又は負傷の発生した当時使用されていた船舶所有者の氏名及び住所
- 四死亡の原因である疾病又は負傷の発生した年月日並びに疾病又は負傷の原因及び職務上の事由によるもの又は通勤によるものの別
- 五死亡の原因である疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その旨並びに当該第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
- 六死亡した被保険者又は被保険者であった者と申請者との身分関係
- 七申請者と同順位の者があるときは、その者と被保険者又は被保険者であった者との身分関係及びその氏名
- 八法第百一条に規定する遺族補償一時金等（以下「遺族補償一時金等」という。）の請求を行っている労働基準監督署の名称及び所在地
- 九次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
- イ払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者払渡しを受けようとする預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨及び個人番号
- ロイに掲げる者以外の者払渡しを受けようとする金融機関等の名称
- イ
2前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
- 一被保険者又は被保険者であった者の死亡を証する書類（協会が機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
- 二死亡の原因である疾病又は負傷が職務上の事由又は通勤によるものである場合には、その旨の船舶所有者の証明書
- 三死亡した被保険者又は被保険者であった者と申請者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は除かれた戸籍の謄本（協会が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
- 四申請者が婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
3前項の書類については、遺族補償一時金等の請求を行っている場合には、当該請求書及びその添付書類の写しをもって、前項に掲げる書類に代えることができる。