（法第十条第四項の規定による報告の方法）
第十二条
法第十条第四項の規定による報告をしようとする者（次項第二号及び第四号において「申請後認定前報告者」という。）は、様式第三による報告書（当該報告書に記載すべき事項を記録した電磁的記録を含む。）を消費者庁長官に提出しなければならない。
2法第十条第四項に規定する内閣府令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
- 一法第十条第一項の認定の申請後これに対する処分を受けるまでの間に実施した返金措置（第八号及び次項において「申請後認定前の返金措置」という。）の対象となった者の氏名又は名称
- 二
- 三第一号に規定する者からの法第十条第一項に規定する申出があったこと。
- 四金銭以外の支払手段を交付した場合にあっては、第一号に規定する者から法第十条第一項に規定する承諾があったこと。
- 五
- 六第一号に規定する者に対して金銭を交付した日
- 七第一号に規定する者に対して交付した金銭の額及び計算方法
- 八第一号に規定する者に対する金銭の交付方法
- 九申請後認定前の返金措置に要した資金の額及びその調達方法
- 十その他参考となるべき事項
3第一項の報告書には、申請後認定前の返金措置を実施したことを証する資料（金銭以外の支払手段を交付した場合にあっては、前項第四号に定める事項を証する資料を含む。）及び当該返金措置の実施に要した資金の調達方法を証する資料を添付するものとする。