（高額介護合算療養費の支給の申請）
第七十一条の九
法第八十五条の規定により高額介護合算療養費の支給を受けようとする令第十六条の二第一項第一号に規定する基準日被保険者（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一被保険者番号
- 二申請者の氏名及び個人番号
- 三計算期間の始期及び終期
- 四申請者が計算期間における当該後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者であった間に、高額介護合算療養費に係る療養を受けた年月
- 五基準日世帯被保険者が、計算期間において加入していた医療保険者及び介護保険者（介護保険法第三条の規定により介護保険を行う市町村をいう。次項において同じ。）の名称及びその加入期間
2前項の申請書には、令第十六条の二第一項第二号から第五号までに掲げる額に関する証明書をそれぞれ添付しなければならない。ただし、当該証明書に記載すべき額が零であって前項の申請書にその旨を記載した場合、又は後期高齢者医療広域連合が同項第五号に掲げる医療保険者及び介護保険者から令第十六条の二第一項第二号から第五号までに掲げる額に関する情報の提供を受ける場合は、添付を省略することができる。
3申請者が、令第十六条の二第二項又は第十六条の三第一項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、当該申請者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。
4第一項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、当該申請者に適用される令第十六条の二第一項に規定する介護合算算定基準額及び介護合算一部負担金等世帯合算額その他高額介護合算療養費等（法第八十五条若しくは医療保険各法の規定による高額介護合算療養費又は介護保険法の規定による高額医療合算介護サービス費若しくは高額医療合算介護予防サービス費をいう。次条第四項において同じ。）の支給に必要な事項を、第二項本文の証明書を交付した者又は同項ただし書に規定する情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。