（特別療養費に係る療養に関する届出等）
第五十五条
保険医療機関等は、特別療養費に係る療養を取り扱ったときは、次に掲げる事項を記載した届書を、当該療養を受けた被保険者に係る後期高齢者医療広域連合に提出しなければならない。
- 一保険者番号及び被保険者番号
- 二当該保険医療機関等の名称及び所在地
- 三療養を受けた被保険者の氏名、性別及び生年月日
- 四傷病名、診療開始日、診療実日数、転帰及び療養内容
- 五療養につき算定した費用の額
2前項の届書の様式は、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（昭和五十一年厚生省令第三十六号）に定める診療報酬明細書又は調剤報酬明細書の様式の例によるものとする。
3第一項の届書は、各月分について翌月十日までに送付するものとする。
4後期高齢者医療広域連合は、第一項の届書につき、当該療養が法第八十二条第六項において準用する法第六十五条に規定する特別療養費に係る療養に関する法第七十一条第一項の療養の給付の取扱い及び担当に関する基準並びに法第八十二条第六項において準用する法第七十六条第二項に規定する額の算定方法及び法第八十二条第六項において準用する法第七十条第二項の定めに照らして審査し、当該療養につき算定した費用の額その他の審査の結果を当該保険医療機関等に書面により通知するものとする。