（未支給の特別遺族給付金）
第十九条
法第六十四条第一項の規定により読み替えて準用する労災保険法第十一条第一項の規定により未支給の特別遺族給付金の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
- 一死亡した受給権者の氏名及び死亡の年月日
- 二請求人の氏名、住所及び死亡した受給権者（未支給の特別遺族給付金が特別遺族年金であるときは、死亡労働者等）との関係
- 三未支給の特別遺族給付金の種類
2前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。
- 一死亡した受給権者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
- 二未支給の特別遺族給付金が特別遺族年金であるときは、次に掲げる書類その他の資料
- イ請求人と死亡労働者等との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- ロ請求人が第三条の障害の状態にあることにより特別遺族年金を受けることができる遺族であるときは、その者が死亡労働者等の死亡の時から引き続き当該障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
- イ
- 三未支給の特別遺族給付金が特別遺族一時金であるときは、次に掲げる書類
- イ請求人と死亡した受給権者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- ロ請求人が死亡した受給権者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
- ハ請求人が死亡した受給権者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類
- イ
3請求人は、法第六十四条第一項の規定により読み替えて準用する労災保険法第十一条第一項の規定による請求と併せて、当該請求人に係る特別遺族給付金の支給を請求する場合において、前二項の規定により提出すべき書類その他の資料の全部又は一部に相当する書類その他の資料を当該特別遺族給付金の支給を請求するために提出したときは、その限度において、前二項の規定により提出すべき書類その他の資料を提出しないことができる。