（遺族一時金の請求）
第十六条
令第十一条第二項第一号の規定により法第十六条第一項第四号の遺族一時金（以下「遺族一時金」という。）の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出しなければならない。
- 一死亡した者の氏名、生年月日及び死亡の当時有していた住所
- 二請求者及び請求者以外の遺族一時金を受けることができる遺族の氏名、生年月日及び住所並びに死亡した者との身分関係
- 三死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称
- 四死亡した者の死亡年月日
2前項の請求書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、第一号、第五号及び第六号に掲げる書類については、機構が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。
- 一死亡した者の死亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類
- 二死亡した者の死亡がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類
- 三死亡した者の死亡の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類
- 四請求者と死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
- 五請求者が死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類
- 六請求者が死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類