（介護予防福祉用具購入費の支給の申請）
第九十条
介護予防福祉用具購入費の支給を受けようとする居宅要支援被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を提出しなければならない。
- 一当該申請に係る特定介護予防福祉用具の種目、商品名、製造事業者名及び販売事業者名
- 二当該申請に係る特定介護予防福祉用具の購入に要した費用及び購入を行った年月日
- 三当該申請に係る特定介護予防福祉用具が必要である理由
2前項の申請書には、当該申請に係る特定介護予防福祉用具の購入に係る領収証及び当該特定介護予防福祉用具のパンフレットその他の当該特定介護予防福祉用具の概要を記載した書面を添付しなければならない。
3第一項の申請書には、当該申請書に介護予防サービス計画又は特定介護予防福祉用具販売計画（指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第二百九十二条第一項に規定する特定介護予防福祉用具販売計画をいう。以下この項において同じ。）を添付した場合であって、当該介護予防サービス計画又は特定介護予防福祉用具販売計画の記載により当該申請に係る特定介護予防福祉用具が必要であると認められるときは、同項の規定にかかわらず、同項第三号に掲げる事項の記載を要しない。