（居宅介護福祉用具購入費の支給の申請）
第七十一条
居宅介護福祉用具購入費の支給を受けようとする居宅要介護被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を提出しなければならない。
- 一当該申請に係る特定福祉用具の種目、商品名、製造事業者名及び販売事業者名
- 二当該申請に係る特定福祉用具の購入に要した費用及び当該購入を行った年月日
- 三当該申請に係る特定福祉用具が必要である理由
2前項の申請書には、当該申請に係る特定福祉用具の購入に係る領収証及び当該特定福祉用具のパンフレットその他の当該特定福祉用具の概要を記載した書面を添付しなければならない。
3第一項の申請書には、当該申請書に居宅サービス計画又は特定福祉用具販売計画（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第二百十四条の二第一項に規定する特定福祉用具販売計画をいう。以下この項において同じ。）を添付した場合であって、当該居宅サービス計画又は特定福祉用具販売計画の記載により当該申請に係る特定福祉用具が必要であると認められるときは、同項の規定にかかわらず、同項第三号に掲げる事項の記載を要しない。